介护保険要介护认定変更申请书.docVIP

介護保険　 要介護?要支援（①認定?②更新認定?③区分変更?④申請取下げ）申請書 　精華町長　様 　　次のとおり申請します。 平成　　　　年　　月　　日 被 保 険 者 被保険者番号 個人番号 生年月日 明?大?昭　　年　　月　　日 性　　別 男　　　?　　　女 〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 前回の要介護 認定の結果等 ＊更新認定の場 　合のみ記入 　　要介護状態区分　１　２　３　４　５　要支援 　　有効期間　　平成　　年　　月　　日　から　平成　　年　　月　　日 ○を付けて下さい。 ③区分変更の理由 ④申請取下げ理由 　　　　　申請取下げの場合は申請日を記入（平成　　年　　月　　日） 過去６ヶ月間の介護保険施設?医療機関等入院入所の有無 介護保険施設の名称?所在地 期間　　年　　月　　日 　～　　年　　月　　日 介護保険施設の名称?所在地 期間　　年　　月　　日 　～　　年　　月　　日 有　?　無 介護保険施設の名称?所在地 期間　　年　　月　　日 　～　　年　　月　　日 提出代行業者 名　称 該当に○（居宅介護支援事業者?指定介護老人福祉施設?介護老人保健施設?指定介護療養型医療施設） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　印 住　所 〒 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 主　 治　 医 主治医の氏名 医療機関名 所　 在　 地 〒 　　　　　　　　　　　　　　　　電話番号 　２号被保険者（４０歳から６４歳の医療保険加入者）のみ記入 医療保険者名 医療保険被保険者証記号番号 　介護サービス計画を作成するために必要があるときは、要介護認定?要支援認定にかかる調査内容、 介護認定審査会による判定結果?意見、及び主治医意見書を居宅介護支援事業者、居宅サービス事業者、介護保険施設の関係人、主治医意見書を記載した医師又は認定調査に従事した調査員に提示することに同意します。また、主治医意見書を記載した主治医が、要介護認定?要支援認定の結果の情報提供を求めた場合は当該主治医に対して、精華町が要介護認定結果を情報提供すること及び、居宅介護支援事業者が居宅サービス計画を情報提供することに同意します。 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　本人氏名 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　（申請者氏名　　　　　　　　　）続柄（　　　　） 状況確認書　　※提出代行業者又は町で記入　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　受付番号　　　　　　　　　　 被保険者氏名（　　　　　　　　　　　　　　）　　　　　　　　　　相談者（　　　　　　　　　　　　　　　　　　）　　記録者（　　　　　　　　　　　　　　） 家族構成 申請までの経過（申請理由）　　申請のきっかけとなった病気と発症時期?症状?持病 身体動作?介助の状況　　　（歩行?食事?入浴?更衣?排泄など） 認知症状　　（　なし　?　あり　） 聴力障害　　（　なし　?　あり　）　　 視覚障害　　（　なし　?　あり　） 前回調査時と比較して、状態に大きな変化　（　なし?あり?不明　） 現行サービス（曜日等できるだけ具体的に） 希望サービス（できるだけ具体的に） 認　　定　　調　　査 調査日程連絡先 本人?他 氏　　　名 ※本人の場合記入不要 本人との関係（　　　　　　　） 日中連絡のつく電話番号 １ （　　　　） ２ （　　　　） 調査の立会い希望 有?無 立会人氏名 本人との関係（　　　　　　　） 訪 問 日 時 １．都合の悪い曜日?時間等（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　） ２．いつでも良い 調査実施場所 （ 自宅 ? 施設 ? 病院 ? その他 ）　※自宅の場合、駐車場所以外の記載不要 ?住　　所 ?名　　称 ?電話番号 ?病棟及び部屋番号等　　　　　　　　　　　　　病棟　　　　　　階　　　　　　　号室 ?駐車場所 ※町記入欄 認定調査員氏名 認定調査票提出期限 平成　　　　年　　　　月　　　　日　　まで