介护保険【要介护认定要支援认定】申请书.PDFVIP

申請者□ 個人番号□ 入力□ 介護保険【 要介護認定・要支援認定等 】申請書 新規・更新・変更のいずれかにチェックが必要。 （あて先）茅ヶ崎市長 申請日 年 月 日 「変更」の場合、理由を必ず記入してください。 次のとおり申請します。 代行申請・記入例 □新規 ☑更新 □変更［理由： ］ 茅ヶ崎市に届いた日が申請日になります。 申 フリガナ キョタクカイゴシエンジギョウショ マロ 支居 被保険者との関係 ま 無記入で郵送してください。 氏 名 居宅介護支援事業所 まろ 印援宅 親族（ ）ほか （ ） 事 業介 請 代行事業者名 代理・代行者は必ず押印のこと 包括・居宅・介護施設（ ） ろ所護 申請者 家族申請なら、押印はなくても申請できますが、 者 住所 事業者の職員の個人印では申請できません。 連絡先はつながる電話番号の記入をお願いします。 茅ヶ崎市浜見平１１－１ 電話 （ ） 事業者申請は“事業者印”のみの受付です。 フリガナ ハマ ミイナ 被保険者との関係 長女 連絡者氏名 濱 みい奈 電 話 ０４６７ （５８）６６０２ （日程調整など） ＊認定調査の日程調整等を行いますので、日中に連絡がつくところをご記入ください。 なお、認定調査は、原則平日９時から１６時の間に行います。 被保険者番号 0 0 0 0 8 2 1 1 1 1 個人番 号 1 2 4 5 2 3 0 1 7 8 7 8 フリガナ エボシ マロ 生年月日 年 齢 性別 被 明治・大正・昭和 氏 名 烏帽子 麻呂 １００才 男・女 ２２・１０・１ 保 住 所 茅ヶ崎市茅ヶ崎１－１－１ 棟名 ・部屋番号まで 入院日や退院日が分かれば、記載。 電話 ０４６７ （８２）１１１１ 険 病棟や病室名、部屋番号もお願いします。 入院・入所施