公益信托岩井久治记念奨学育英基金.docVIP

受付日 受付番号 小 中 － 高 公益信託 ?????????会??????????奨学育英基金 奨学金?就学援助金申請書 年 月 日 受託者 三井住友信託銀行株式会社 御中 掲題公益信託による奨学金?就学援助金の給付を受けたく、下記のとおり申請します。 なお、書類記載の氏名?住所等の個人情報について運営委員会等への提供に加えて信託管理人や主務官庁等に開示 申請者 （学生氏名） ※高校生は自署必須 （フリガナ） 生年月日 年 月 日 （満 歳） 性別 男?女 保 護 者 氏 名 印 　 (又は???) 申請者と の続 柄 自宅住所 〒 TEL （ ） 世帯全員の 収入合計 万円 在籍学校名 家族構成 合計 　 人 （本人含む） 在籍学年 　　年 卒業予定 年　　月 平成　　年　 月 ●奨学金等を必要とする事情 ●保護者の方が以下に該当する場合は、○で囲んで下さい。 ?生活保護費受給 ?障害年金等受給 ?両親死別 ?母子家庭 ?父子家庭 ?失業中 ◆推薦理由 ?学校記入欄? ◆成績評定（高校生のみ） ５段階評定の平均　? 推 薦 者 学校名 校長名 印 窓　口 担当名 所在地 〒 TEL ( ) 注）この申請でご提供いただく氏名?住所等の個人情報については、当基金の奨学金等給付のためのみに使用します。 運営担当 確 認 印 精査印 登録印 家族状況書（申請書付表） 家 族 構 成 続 柄 ＊1 同居の 有 無 ＊2 氏 名 満年令 当基金の利用状況 ＊3 父 歳 母 歳 本人 歳 1. ある 　 　 2. なし 歳 1. ある　　 2. なし 歳 1. ある 　　 2. なし 歳 1. ある 　　 2. なし 　 収入／手当の明細 続柄 氏名 年間収入(円) 年間手当(円) 合計(円) 給与収入 自営業等 年金収入 その他 生活保護 児童扶養 手当 その他 奨学金が支給されることとなったときの ※本人名義の 奨学金等振込口座 （フリガナ） 銀行、農協 信用金庫 支店 口座名義 口座種別[ 普通預金?その他（ ）] 口座番号 ※小中学生については保護者名義口座でも構いません。 ／５ 《銀行使用欄》 東33 （裏面） ●家族状況書記入要領 ＊1．本人以下の空欄は父母以外の家族を記入する。父母と離別（死亡等）の場合は氏名欄を斜線抹消する。 ＊2．同居の家族に「○」、別居の家族に「×」をつける。 ＊3．当基金の本人及び兄弟姉妹の利用状況について、該当項目の数字を「○」で囲む。 1. ある　：以前受給していたが終了済 2. なし ：一度も受給したことがない 注）兄弟姉妹の同時申請はご遠慮ください。また?兄弟姉妹が当基金で受給中の方も申請はご遠慮ください。 提出書類等 下記の提出書類は、コピーでも結構です。 　１．前年収入を証明できる書類　（成人（除く学生）に達している方全員） ?次に該当する書類を提出下さい。 給与所得者　　　　：源泉徴収票 　　 自営業者　　　　　：確定申告書（控）　　 生活保護世帯の方　：生活保護決定通知書、 年金受給者　　　 　：年金額確定通知書等 　　　　 注）上記書類がない場合「課税証明書?非課税証明書?納税証明書?給与支払証明書」等により、総収入の証明が可能と判断できれば代用として認める場合もあります。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　２．申請者本人の前年度の学業成績証明書（高校