别纸様式第1号（第3条関系）.docVIP

別紙様式第１号（第５条関係） 西暦　　 年 月 日 医薬品等の受託研究申込書 　国立大学法人 岐阜大学医学部附属病院長 殿 依頼者 〒 住 所 氏 名 　　　　　　　　　　　　　　 （法人にあっては、その） 名称及び代表者氏名印 ） 研究担当医師（調査責任医師） 所　属 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　　 　岐阜大学医学部附属病院における医薬品等の受託研究に関する取扱規程を遵守し、下記の調査の実施を依頼したく申込みます。 記 　　１ 研究題目 　　２ 調査責任医師?調査分担医師（所属?氏名） 　　３ 研究目的及び内容 　　４ 研究に要する経費 　　５ 提供物品及び情報 　　　 (1) 提供物品 　品名又はコ—ド番号 　　規 　 格　 　　単　 位 　　数 量 　備 考 　　　　 　　　 (2) 情報 別紙のとおり 　　６ 研究期間　　　　　　　年　　　月　　　日から 　 　 年　　　月　　　日まで 　　　　　　　　　　　（研究費を納付した日の翌日） 　　７ 予定症例数　　　　　　　症例 　　８ 申立事項 　　　（１）本研究の実施中、当該試料を基因とする好ましくない作用が発現し、又は発現の可能性 　　が発見（察知）されたときは、岐阜大学医学部附属病院長の判断により研究を中止されて 　　も異存ありません。 　　　　　　また、その原因の究明には全面的に協力いたします。 　　　（２）本研究の実施により得られた結果を、研究の目的以外に使用する場合には、事前に岐阜 　　　　　大学医学部附属病院長の承認を得た上で行います。 　　９ その他 （１） 和　　　名 洋　　　名 番号?記号 規程第３条の区分 第　　　　　　号該当 規　　　格 ? 単　　　位 ? 剤　　　型 特　　　長 薬　　　効 ? 適　応　症 用　　　法 ? 用　　　量 安　全　性 副　作　用 （２） 貯　　　法 症　例　数 症　例 　研究費を納入した日の翌日　?　西暦　　　　年　　　月　　　日 申込みする 　第１相　?　第２相（早期?後期）　?　第３相　?　第４相 　open　trial，　blind　trial　（single，　double） 過去の試験 の　規　模 全　　　国　　?　　地　　　区　　?　　そ　の　他 今回の試験 の　規　模 全　　　国　　?　　地　　　区　　?　　 記　　　載 　年月日：　　　　　　　　　電　話　　　　?　　　　? 　担当者：　　　　　　　　　ＦＡＸ　　　　?　　　　? 妥当性 　□　　　　可　　　　□　　　　その他 有用性 　□　　　　可　　　　□　　　　その他 安全性 　□　　　　可　　　　□　　　　その他 製造販売後医薬品調査資料 研究題目 調査の種類 　　　使用成績調査　　　　　特定使用成績調査　　　　　製造販売後臨床試験 　 調査の目的 　再審査申請　　再評価申請　　その他（　　　　　　　　　　　　） 　申請時点での当該医薬品の本院における採用 　　　 あ　り　　?　　な　し 　 　厚生労働省からの指示があればその内容 　 　調査の必要性とその概要（詳細に記入してください。） 別紙様式第３号（第５条関係） 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　西暦　　　年　　月　　日 医薬品等受託研究申請書 国立