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医療事故情報収集等事業医療安全情報　No.7　2007年6月 財団法人 日本医療機能評価機構 医療事故情報収集等事業 医療 安全情報 No.7　2007年6月 小児の輸液の血管外漏出 薬剤添付文書上、輸液の血管外漏出に関する危険性の言及の有無にかかわらず、小 児に対する点滴実施の際、輸液の血管外漏出により、何らかの治療を要した事例が 9件報告されています（集計期間：2004年10月1日～2007年2月28日、第8回 報告書「共有すべき医療事故情報」に一部を掲載）。 新生児などの小児においては、輸液が血管外に 漏出したために治療を要した症状や所見が 報告されています。 主な症状・所見 ・皮膚潰瘍　　・発熱 ・皮膚壊死　　・腫脹 ・手指の冷感　・水疱 ・発赤 ◆報告事例の全てが2歳以下の新生児などの小児です。 医療事故情報収集等事業 医療事故情報収集等事業 No.7　2007年6月 医療 安全情報 小児の輸液の血管外漏出 事例1 点滴治療の際、注射針刺入部は不透明なテープで固定され、さらに保温のため毛 布で覆われていた。看護師は、刺入部を固定している不透明なテープの間から観 察可能な皮膚が発赤・腫脹していることに気付き、直ちに留置針を抜去した。しかし、 既に拇指全体が暗紫色に変色し、右手掌・手背ともに発赤と腫脹が強く、治療のた めに減張切開術が必要であった。 事例2 患児には輸液ポンプにより持続的な輸液が施行されていた。夜間帯の勤務開始直後 に、看護師は注射針刺入部の観察を行い、血管外漏出所見を認めないことを確認し、 刺入部を絆創膏とシーネで再固定した。その後の定時観察においては、滴下状況の 確認はしたが、輸液ポンプのアラームが鳴らなかったため刺入部の直視的な観察は 行わなかった。翌朝、刺入側の左上肢全体の腫脹と、刺入部の皮膚潰瘍を認めた。 事例が発生した医療機関の取り組み ・小児の点滴施行中は、注射針刺入部を透明なテープで 固定し、定期的に観察を行う。 ・輸液ポンプ等は、輸液の血管外漏出ではアラームが 鳴らないことを周知する。 ※この医療安全情報は、医療事故情報収集等事業（厚生労働省補助事業）において収集された事例をもとに、当事業 の一環として専門家の意見に基づき、医療事故の発生予防、再発防止のために作成されたものです。当事業の趣旨 等の詳細については、当機構ホームページに掲載されている報告書および年報をご覧ください。 　http://jcqhc.or.jp/html/accident.htm#med-safe ※この情報の作成にあたり、作成時における正確性については万全を期しておりますが、その内容を将来にわたり保証 するものではありません。 ※この情報は、医療従事者の裁量を制限したり、医療従事者に義務や責任を課したりするものではありません。 財団法人 日本医療機能評価機構　医療事故防止センター 医療事故防止事業部 〒101-0062 東京都千代田区神田駿河台3-11 三井住友海上駿河台別館ビル7階 電話：03-5217-0252（直通）　ＦＡＸ：03-5217-0253