青岛市职业危害基本情况普查表 - 青岛市市政工程管理处.doc

青岛市职业危害基本 情况普查表 填报单位（盖章）： 填报日期： 青岛市安全生产监督管理局 二〇一一年二月制 一、被普查单位基本情况（必填表） 单位名称 　 建时间 　 单位注册地址 　 邮政编码 　 作业场所地址 　 邮政编码 　 法定代表人 　 联系电话 　 注册类型 　 行业分类 　 主管单位 　 企业年度产值(万元) 　 资产总额 (万元) 是否有专门的职业卫生管理机构 　 职业卫生管理机构 　 负责人 　 联系电话 　 职业卫生管理人数 　 职业卫生管理人数　职业卫生管理人数 　 在岗职工总人数 　 其中：女工 　 农民工 　 参加职业危害培训总人数 　 接触职业危害总人数 　 其中：女工 　 农民工 　 建设项目职业危害“三同时”评价和审核 有 无 职业危害因素作业外包、转移 有 无 职业健康防治制度和操作规程（10项） 有 不全 无 职业卫生知识培训 有 不全 无 职业危害因素检测评价 有 不规范 无 职业危害岗位现场警示标识 有 不规范 无 职业危害告知合同落实情况 有 不规范 无 职业卫生防护设施 有 不规范 无 个人防护用品 有 不规范 无 健康体检档案 有 不规范 无 职业病累计人数 　 新增人数 　 疑似人数 人数 体检总人数: 岗前　 岗中　 离岗　 人 　 联系电话 　 注： 二、被普查单位生产基本情况 主要原、辅材料 主要中间品 主要产品、副产品 名称 年用量 单位 名称 年产量 单位 名称 年产量 单位 注： 三、被普查单位存在职业病危害的作业场所 序号 作业场所  《作业场所职业危害普查表》填报说明 填报的检测数据采用国家标准采样和分析方法【法定代表人】不具备法人资格的企业、个体经济组织等用人单位，填写单位负责人。【企业注册类型】参照表1给出的10种企业注册类型代码填写。 职工总数50人以上的企业，必须填写【职业卫生管理机构】和【职业卫生负责人】。【行业分类】按《国民经济行业分类和代码》GB/T4754－2002填报。 【】是。 【在岗职工人数】、【在岗女工人数】等需要填写数字的栏目，数据统计范围为年度。 【主要原辅材料】主要指化学性毒物。 【副产品】包含废气、废液、废渣等废品。 【职业病危害因素名称】按照《职业病危害因素分类目录》确定。 【职业病危害因素来源】 是指产生或存在职业病危害因素的工序或装置名称。 【设备状态】是指指产生或存在职业病危害因素的设备的密闭情况，分为全密闭、半封闭、敞开式。 【操作方式】指存在或产生职业病危害因素的设备或工序的自动化、机械化程度等情况，分为自动化、机械化、手工操作。 【浓（强）度】填写内的最新检测结果填写的浓度时应注明检测数据的类型：MAC（最高容许浓度）、STEL（短时间接触容许浓度）或TWA（时间加权平均容许浓度）。【接触职业病危害因素人员管理情况汇总表】填写年内接触职业病危害因素的劳动者参加职业卫生培训和职业健康体检的情况。【主要生产工艺流程】工艺。23号令）第十一条所规定的10项内容（包括职业危害防治责任制度；职业危害告知制度；职业危害申报制度；职业健康宣传教育培训制度；职业危害防护设施维护检修制度；从业人员防护用品管理制度；职业危害日常监测管理制度；从业人员职业健康监护档案管理制度；岗位职业健康操作规程；法律、法规、规章规定的其他职业危害防治制度）。必须有用人单位出具的正式文件为准，缺少一项者为不全。 【健康体检档案】内容必须定期更新才能计为有。 【职业卫生防护设施】处于正常有效运转状态且无停止使用情况时计有。 【个人防护用品】防护用品必须符合国家职业卫生标准和卫生要求，不符合的不能计有。 【警示标识】指严重职业病危害的作业岗位应在其醒目位置设置警示标识，标志内容包括职业危害名称、危害、预防以及应急救援措施等。 【建设项目职业危害评价和审核】自2005年至今的情况。 本调查表不得有空项，若不存在某一调查项目，在相应处填写“—”。 【职业危害因素分类不包括在《职业危害因素分类》中的职业病危害因素，直接写明名称，化学毒物同时注明化学式，如职业病危害因素超过个可加页续填职业危害因素分类代码检索表。 - 4 -