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可能并发症
雷射治療同意書（範本）
病人姓名： 病人出生日期： 年 月 日
病人病歷號碼：
經 醫師診察後，擬建議實施治療（如醫學名詞不清楚，請加上簡要解釋）
建議治療原因：
建議治療名稱：
醫師之聲明（有告知項目打「V」）(請立同意書人於說明醫師說明後簽署欄位註記「#」者)
說明醫師：
我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項治療之相關資訊，特別是下列事項：
□需實施治療之原因 □不實施治療可能之後果
□其他可替代之治療方式 □如另有治療相關說明資料，我並已交付病人
病人問題詢問與答覆：
(1)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
(2)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
(3)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
說明醫師： 日期： 年 月 日
時間： 時 分 #立同意書人： 日期： 年 月 日
時間： 時 分 執行醫師：
我已經儘量以病人所能瞭解之方式，解釋這項治療之相關資訊，特別是下列事項：
□治療步驟、範圍、風險、成功率 □治療併發症及可能處理方式
□預期治療後，可能出現之暫時或永久症狀 □如另有治療相關說明資料，我並已交付病人
病人問題詢問與答覆：
(1)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
(2)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
(3)﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍﹍
執行醫師： 日期： 年 月 日
時間： 時 分
病人之聲明(請立同意書人於執行醫師說明後簽署欄位註記「◎」者，註記「※」者得預先填寫)
醫師已向我解釋，並且我已經瞭解施行這個治療的必要性、步驟、風險、成功率之相關資訊。
醫師已向我解釋，並且我已經瞭解選擇其他治療方式之風險。
醫師已向我解釋，並且我已經瞭解治療可能預後情況和不進行手術的風險。
針對我的情況、治療之進行、治療方式等，我能夠向醫師提出問題和疑慮，並已獲得說明。
我瞭解在治療過程中，如果因醫療之必要而切除的組織，醫院可能會將它們保留一段時間進行治療報告，並且在之後會謹慎依法處理。
我瞭解這個治療可能是目前最適當的選擇，但是這個治療無法保證一定能改善病情。 ◎基於上述聲明，我 □同意 □不同意 進行此治療。
立同意書人簽名： 關係：病人之 電話：（0 ）
住址： 日期： 年 月 日
時間： 時 分 註1.立同意書人應需由病人親自簽具，並於「與病人之關係欄」註明為本人；病人若未年滿20歲或不能親自簽具者，得由其法定代理人、配偶、親屬或關係人簽具，並於「與病人之關係欄」註明與病人之關係。
註2.機構為病人實施侵入性檢查、治療或處置後，若須再度實施，除緊急情況外，應再度說明並簽具同意書 Fitzpatricks dermatology in general medicine. 8th ed. 2012.
Botulinum Toxin: Procedures in Cosmetic Dermatology Series. 3rd ed. 2012.
A Practical Guide to Botulinum Toxin Procedures (Cosmetic Proce
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