辅具申请单-北区特教资源中心.DOC

臺北市學校系統專業團隊 輔 具 建 議 單 學生姓名： 評估日期： 學生身份證字號： 年齡： 性別： 學校名稱及班級： 診斷： 家長聯絡電話： 家長姓名： 學校聯絡電話： 特教組長： 學校傳真號碼： 治療師： （□物理 □職能 □語言） 治療師連絡電話： 本學期專業服務日期及時間： 目前在校輔具使用情形及問題：(請詳述其教育安置、認知能力、動作能力、學校無障礙環境、學校生活參與、現有輔具、欲申請輔具名稱及原因、申請輔具之預期效果) 人體測量 身高： 公分 體重： 公斤 類別 輔具名稱 附件 擺位輔具 站立架 直立式 （□直接附輪 □貼地無輪） 仰躺式 □俯臥式 建議廠商： 桌板（□握把 □邊緣擋板） 其他： 課桌椅類 □可調高度桌子 □斜面桌 □特製課桌椅 □特製擺位椅 □引導式椅子 □學生椅改裝 □其他 建議廠商： □胸帶（□一字型胸帶 □H帶） □骨盆帶 □軀幹側撐 □大腿分隔墊 □頭靠 □扶手 □其他： 課桌/板功能： □桌面傾斜可調 □邊緣擋版 □加握把 □其他： □副木 數量： 長度： 移行輔具 □前推式助行器 □後拉式助行器 □前推/後拉可調式助行器 □其他 建議廠商： □4輪型 □2輪型 □無輪 ～前輪： □可轉向亦可定向 □轉向型 □定向型 ～後輪： □可轉向亦可定向 □轉向型 □定向型 □只進不退輪 □步態訓練器 建議廠商： □前臂支撐平台 □軀幹支撐 □胯下懸吊 □大腿外展控制帶 □踝部外展及前後控制帶 □其他： 輪椅類 □一般型輪椅 □特製擺位輪椅 □電動輪椅 □電動擺位輪椅 □其他 建議廠商： 輪椅功能 □一般 □可斜躺型(reclining) □可傾倒型(tilt in space) 配件 □胸帶（□一字型胸帶 □H帶） □骨盆帶 □軀幹側撐 □大腿環帶 □大腿分隔墊 □前膝檔板 □頭靠 □桌板（□邊緣擋版） 輪圈型式（□一般型 □加裝垂直凸把 □加裝斜角型凸把 □覆蓋止滑帶） 扶手型式（□固定式 □後掀式 □全拆式） 靠腳型式（□固定式 □可旋開＋可掀卸式 □可旋開＋可掀卸式＋抬高式） 坐墊型式（□一般帆布型 □硬式底板加泡棉 □流體壓力座墊） □其他： 柺杖 （□單側 □雙側） □單柺 □四腳柺 □其他 建議廠商： 其他 □斜面架 □吸盤握把 □梯背架 □安全帽（頭圍： ） □楔型墊 建議使用輔具的目的： 是否需安排學生至北區特教資源中心量製？ □是 □不需要，若輔具中心有尺寸符合之輔具，可直接轉至學校。 備註： 中心評估結果(以下由北區特教資源中心填寫) : 收件日期 安排評估日期 評估結果 □ 提供原建議輔具 □ 提供其他輔具 : 原因 : 使用輔具能力 ? 可正確使用 ?已當場提供建議 ? 請巡迴治療師持續追蹤個案使用狀況與提供訓練建議 輔具送達學校後評估（以下由學校系統治療師填寫） 評估日期 評估結果 為原申請之輔具 與申請之輔具不符，原因： 特教老師： 特教組長： 治療師：