事故灾害等発生报告书(记入例).docVIP

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事故灾害等発生报告书(记入例)

事故?災害等発生報告書 (記入例) 整理番号     労働基準監督署への報告   必要?不要(※この項目は記入不要) 所 属(研究科、専攻、講座名、指導教員名等) ○○○○研究室○○○○○専攻○○○○○講座 指導教員 ○○○ ○○○ 発生日時 平成○○年○○月○○日(○○曜日) ○○○○○○ 35 顔面裂傷 不休 3,000 全治4日 研究員 男 ○○○○○○ 30 左手熱傷 不休 2,500 全治4日 その他 物的被害 区 分 名称等 被害状況 備 考 建 物 なし 実験装置等 なし その他 発生状況 発生現場見取図 1.別途添付 2.状況写真 (別途添付) 発生原因 再発防止対策 責任体制 安全教育訓練の実施状況 その他参考事項 記入者 所 属 ○○○○研究室○○○○○専攻○○○○○講座 職名等 助教授    作成年月日:平成○○年○○月○日(○曜日) 氏 名 ○○○ ○○○  内線(○○○○) 時間外連絡先(携帯電話など)(000-0000-0000) 事故?災害等発生報告書 (記入例) 整理番号     労働基準監督署への報告   必要?不要(※この項目は記入不要) 所 属(研究科、専攻、講座名、指導教員名等) 発生日時 平成  年  月  日(  曜日) 物的被害 区 分 名称等 被害状況 備 考 建 物 なし 実験装置等 なし その他 発生状況 発生現場見取図 1.別途添付 2.状況写真 (別途添付) 発生原因 再発防止対策 責任体制 安全教育訓練の実施状況 その他参考事項 記入者 所 属 ○○○○研究室○○○○○専攻○○○○○講座 職名等 助教授    作成年月日:平成○○年○○月○日(○曜日) 氏 名 ○○○ ○○○  内線(○○○○) 時間外連絡先(携帯電話など)(000-0000-0000) 事故?災害等発生現場見取図 事故?災害等発生現場状況写真 撮影 ○○年○○月○○日 ○○時

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