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申请许可证类别： 城镇污水排入排水管网许可 申请表 申请单位（印章） 排 水 户 填 表 日 期 申请类别：首次申请（ ）变更申请（ ）延期申请（ ） 申请人名称 地 址 邮 编 法定代表人 电话 手机 传真 联系人 电话 手机 传真 排水（建设） 项目名称 排水（建设） 项目地址 总用水量（m3/日）： 总排水量（m3/日）： 其 中 自来水量 其 中 自备水量 其 中 生产(含餐饮)污水量 其 中 生活污水量 污水处理 工 艺 住宅类(包括商住、商办等) 基地面积 (m2) 总建筑面积 (m2) 住宅面积(m2) 商场面积(m2) 办公楼面积(m2) 餐饮面积(m2) 产业类(包括宾馆、医院、餐饮等) 主要产品或服务： 主要原料： 主要生产工艺及污染物产生流程（框图，可附图）： 污水处理工艺流程（框图，可附图）： 二、排水管网情况 外排口序号 管道名称 （污水、雨水、合流） 管径（mm） 排水量 （m3/日） 排 水 去 向 （路名、河道名） 有无专用 检测井 1 2 3 4 5 6 7 8 排水管网平面图（可附图）： 三、 排水水质情况（参照污水排入城镇下水道水质标准的项目） 排水口编号 项目名称 浓度（mg/L） 项目名称 浓度（mg/L） 注：排水户存在多个排放口的，应按排水口编号 分别填写各个排水口的水质情况。 四、审核、审批情况 初审部门意见 经办意见： 经办人： 负责人： 年 月 日 初审意见： 负责人： 年 月 日 审核意见： 负责人： 年 月 日 审批机构意见 复核意见： 负责人： 年 月 日 审批意见： 负责人： 年 月 日 审批决定： 负责人： 年 月 日 备 注