特别障害者手当认定诊断书（肢体不自由用）.PDFVIP

様式第11号 （表面） 特別障害者手当認定診断書（肢体不自由用） （ふりがな） 明治 大正 ① 男・女 ② 生 年 月 日 年 月 日 昭和 氏 名 平成 障害の原因と ③ 住 所 ④ なつた傷病名 先天性 傷 病 発 生 昭和 ⑤ 傷病の原因又は誘因 ⑥ 年 月 日 後天性(疾病･不慮災･労災･その他) 年 月 日 平成 ④のため初めて医師の 昭和 将来再認定 ⑦ 年 月 日 ⑧ 有（ 年後） ・ 無 診断を受けた日 平成 の 要 ⑨ 現 症 1 左 右 欠損部分 知覚脱失部分 知覚鈍麻部分 知覚異常部分 × その他の障害の部分 正面 背面 じよく はんこん （注）褥瘡瘢痕も記入してください。 2 四肢周径（cm） ３ 四肢長（cm） たい たい 上腕中央部 前腕最大部 大腿中央部 下腿最大部 上肢長 下肢長 右 右 左 左 4 神経学的所見 (1) 知覚障害………有・無（あれば上図に記入すること） ひ (2) 運動麻痺の種類（該当するものを○で囲んでください） し けい 弛緩性・痙性・失調性・不随意運動性・強剛（固縮）性・しんせん性 (3) 障害の起因部位（該当するものを○で囲んでください） せき しよう 脳性・脊髄性・末梢神経性・筋性・その他 (4) 諸反射検査