护理查房 支气管扩张.ppt

护理查体 入院查体BP100/60mmHg，R28次/分，P95次/分。营养差，体重指数（BMI）13.5kg/m心律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，肝脏肋下3cm，质软，无触痛，未及包块，脾脏肋下未及。双下肢无水肿。 辅助检查 辅助检查： 血常规 血沉 血气分析 胸部CT 示支气管呈柱状扩张的囊样改变。 其他护理诊断 5、舒适的改变 与长期反复咳嗽有关 6、有体液不足的危险 与咯血有关 7、有发生压疮的危险 与长期卧床有关 8、有便秘的危险 与长期卧床，身体虚弱有关 9、活动无耐力 10、有感染的危险 与痰多粘稠、不易排出有关 体位：头低脚高45°俯卧位，头偏向一侧 吸出血块 高浓度吸氧，开放静脉通路 准备气管插管或气管切开 咋样选择食物 支气管扩张 定义：支气管扩张是指直径大于2mm的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的慢性异常扩张。 临床特点：慢性咳嗽、咳大量脓痰和或反复咯血。 大量脓痰 量：可达数百毫升，与体位有关 轻：＜10ml/天；中：10-150ml/天；重：＞150 ml/天 味：有臭味 色：黄色或绿色 痰液有分层： 上层：泡沫；中层：粘液；下层： 坏死组织 临床表现（体征） 早期或干性支气管扩张无异常肺部体征 典型肺部体征可听到固定持久的湿罗音 有气道痉挛或狭窄时可听到哮鸣音 慢性者可见到杵状指（趾） 营养不良、贫血等体征 影像学检查 胸部X线检查：轨道征 早期肺纹理增多、增粗。 典型者在粗乱肺纹理中有蜂窝状透亮阴影或卷发状阴影，感染时内有液平。 胸部CT检查： 柱状扩张、成串成簇的囊样改变。 咯血 定义：是指喉部以下的呼吸器官出血经咳嗽动作从口腔排出。 分类： 痰中带血、少量咯血100ml/d、中等量咯血100~500ml/d、大咯血500ml/d或1次300ml。 * * 护理查房 支气管扩张伴咯血病人的护理 评价 实施 计划 诊断 评估 护理程序示意图 护理评估 1.既往病史 2.护理查体 3.实验室及其他检查 病情简介（既往病史） 患者张某，女，49岁，自诉缘于1992年因受凉后出现咳嗽，无明显规律性，咳黄绿色脓痰，量较多，易咳出；伴咯血，呈鲜红色，约20-40ml/日。在当地医院诊断为“支气管扩张”，予以“抗感染、止血”治疗后，症状渐渐好转。此后上述症状长期存在，且逐年加重，伴体重下降。多次因咯血收治我科，诊断为“支气管扩张伴咯血”，经“抗感染、止血、解痉、平喘”等治疗好转后出院。 2013年1月30日患者因受凉后再次出现以上症状，为求进一步就治，于当日急诊入院，收治入科。 1、潜在并发症：大咯血、窒息 2、清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关 3、营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机体 消耗和咯血有关 4、焦虑：与疾病反复、个体健康受到威胁有关 护理诊断（主要） 患者未发生大咯血和窒息 保持患者住院期间的呼吸道通畅 病人住院期间体重不减少 一周内患者焦虑情绪好转 护理目标 1、潜在并发症：大咯血、窒息 预防措施 （1）床边备齐急救设备 （2） 绝对卧床休息 ，专人护理，保持口腔的清洁、舒适 （3）在床边准备吸引器，鼓励咳痰，保持呼吸道的通畅。 （4）饮食指导：少量咯血者宜进少量温、凉流质饮食，多饮水，高纤维素饮食；大咯血者应禁食。 （5）密切观察病人咯血的量、颜色、性状，生命体征及意识状态的变化 （6）用药护理：应用垂体后叶素，但静滴时勿快。 1、潜在并发症：大咯血、窒息 窒息的抢救 2、清理呼吸道无效：与痰多粘稠和无效咳嗽有关 （1）休息和环境：卧床休息，保持室内空气流畅 （2）饮食护理：高热量、高蛋白、富含维生素 （3）观察痰液的量，颜色，气味，静置后是否有分层。 （4）体位引流 （5）用药护理：遵医嘱用药 3、 营养失调：低于机体需要量 与慢性感染导致机 体消耗和咯血有关 （1）告诉患者饮食治疗的重要性 （2）指导介绍高热量、高蛋白、高维生素的食物种类 （3）保持患者的口腔清洁、舒适,及时清理病人咯出的血痰及污染的衣物，被褥，创造整洁舒适的就餐环境。 食物的选择 高蛋白高营养 right wrong 辛辣 滚烫 4、焦虑：与疾病反复、个体健康受到威胁有关 (1)介绍疾病的转归发展，指导病人如何配合治疗 (2)安慰病人，缓解不安和恐惧 (3)鼓励家属多与病人沟通，分散其注意力 健康指导 1疾病知识指导 2生活指导