李建兴-海绵肾结石PCNL.ppt

海绵肾肾结石治疗选择 ——PCNL 北京大学人民医院 李建兴 50-65%合并肾结石 血尿：最常见的症状，约占85%，反复发作 肾绞痛：常见症状，约占50%，常多次发作 30-50%尿路感染 反复发作，波及整个尿路，可蔓延到囊腔周围肾脏组织而影响肾功能 远端肾小管酸中毒，低钾血症 没有先例，但现代腔内泌尿外科已经具备治疗MSK所需求的减轻症状，改善引流，保护肾功能的技术 输尿管软镜钬激光切开粘膜清石。 KERBL K. et al. UROLOGY 56: 508viii–508ix, 2000. 多点肾乳头活检是安全的。 　　 　KUO RL, et al. THE JOURNAL OF UROLOGY170: 2186–2189, 200 腔内治疗的可行性 腔内治疗的安全性 腔内治疗的时机 超声定位 标准通道与微通道结合 硬镜与软镜结合 气压弹道联合超声碎石清石 钬激光集合管切开 集合管壁钙化与切开 不能去除病因，需辅助药物治疗； 不可能完全清除结石 PNL手术本身的风险 无积水 肾内结构异常 多通道 CASE-1287262F,43Y CASE-2287911F,29Y CASE-3287000F,30Y CASE-4286341F,54Y 游离结石较大或造成梗阻需要PNL治疗 集合管内结石较大，预计不能自行排出，或反复排石引发肾绞痛频繁发作 梗阻并继发感染，其他治疗效果不佳 集合管囊状扩张明显、管壁钙化 * MSK病理生理 肾乳头管和集合管发育异常 乳头管入肾小盏处括约肌肥厚 乳头管和集合管迂曲扩张 继发感染、形成结石 Gambaro G, Kidney International. 2006; 69, 663–670. Thomsen HS, Eur. Radiol. 1997; 7, 1267–1275. MSK自然进程 MSK是一种慢性进展性疾病，按照严重程度分为4级： 1级. 病变在单侧肾脏，单个肾乳头受累； Forster JA, Urol Int. 2007;78(3):264-9. 2级. 病变在双侧肾脏，每侧只有单个肾乳头受累； 3级. 病变在单侧肾脏，超过一个肾乳头受累； 4级. 病变在双侧肾脏，每侧超过一个肾乳头受累； MSK临床特点 Gambaro G, Kidney International. 2006; 69, 663–670. MSK治疗目的 治疗目的： 减轻症状，改善引流，保护肾功能，防止并发症 适应症选择： 1. 既往有反复排石史； 2. 游离的肾盏、肾盂结石形成梗阻； 3. 合并结石造成反复的尿路感染； Eisenberger F, ESWL and future of stone management. World J Urol. 1993; 11: 2. Deliveliotis C, Management of lithiasis in medullary sponge kidneys. Urol Int. 1996;57(3):185. Walsh PC, Campbell’s Urology (8th) W.B. Saunders Company, 2002, 1974. MSK治疗策略 1. 针对成石的风险因素：如高钙尿症，低柠檬酸尿症等 2. 针对并发症：游离的肾盏、肾盂结石，感染等； MSK分级越高，排石、住院和需要干预治疗（SWL, PCN以及开放手术）的次数越多 Forster JA, Urol Int. 2007;78(3):264-9. PCNL 目的 8 肾小管酸中毒 88.83（ 49-324 ） 血肌酐（ umol/L ） 27 尿培养（+） 9 ESWL史 8.7（3-28） 病史（年） 8:23 性别（男:女） 87.06（46-192） 总GFR 14.36（2.06-36.79） 结石体积（cm3） 19 积水 28 :3 累及肾脏（双:单） 35.7（6-54） 年龄（岁） 31 n 临床资料 方法 超声定位 清除游离结石 清除集合管内结石 自然排石后改变 清除结石后一周改变 排石后集合管形态对比 2 0 0 需要干预的失血 输血 血管介入 肾切除 +8.37umol/L 术后血Cr的变化 -6.2% 术后Hb的变化 感染 SIRs 感染性休克 45（91.8%） 一期多通道 49 手术肾次 6 0 0 毗邻脏器损伤 5.26（0.5-27） 清除结石体积（cm3） 56.9（32-96） 手术时间（min.） 31 n 结果－１ 0 1.6 需要干预/6month