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我国城镇职工基本医疗门诊统筹探究摘要：本文在回顾我国城镇职工医疗保障制度发展历程的基础上，分析得出我国城镇职工门诊保障存在三大问题：第一，制度受益面低，职工门诊保障主要由个人承担；第二，个人账户基金结余过多，未充分发挥保障作用；第三，门诊费用增长过快，职工疾病经济负担较重。由此提出实行城镇职工基本医疗保险门诊统筹的政策建议，并进一步分析了职工基本医疗实施门诊统筹的意义、必要性以及实施对策，为下一步医疗保险制度改革提供参考思路。 关键词：城镇职工；基本医疗；门诊统筹 中图分类号：F842.684 文献标识码：Ａ 文章编号:１００３－９０３１(２０11)10－００22－０4DOI:10.3969/j.issn.1003-9031.2011.10.06 目前，我国初步形成了以城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险（简称“城居医保”）和新型农村合作医疗保险（简称“新农合”）为主的基本医疗保障体系①[1]。城镇职工医疗保险建立最久，建立初期是以住院保障为主，在城居医保和新农合逐步建立门诊统筹的背景下，“城镇职工医疗保险门诊保障水平是否满足职工需要、职工医疗保险进行门诊统筹是否必要”日益成为学术界和实务界关注的焦点。本文在梳理我国城镇职工医疗保障制度发展历程的基础上，分析其中门诊保障所存在的问题及其产生的原因,并重点探讨职工医保门诊统筹的必要性，为后续研究提供借鉴参考。 一、我国城镇职工医疗保障历史的沿革 计划经济体制下， 我国对企业职工实行的以企业为本位的劳保医疗。保障对象覆盖了企业职工和退休人员及其家属。《中华人民共和国劳动保险条例》规定了企业职工享有“因公负伤、残废待遇，疾病、非因公负伤、残废待遇，工人与职员及其供养的直系亲属死亡时待遇、养老待遇、生育待遇”。 改革开放后，原有的劳保医疗制度面临费用上涨、企业之间医疗负担显失公平等诸多问题，20世纪80年代初开始了改革历程。改革重点是在原有的制度框架下引入供需双方的制约机制，参保对象需支付一定比例的门诊和住院医疗费用，或者由企业将医疗经费定额包干给职工个人，以此来约束参保人员的过度就医行为，控制医疗费用[2]。20世纪80年代末，为了使医疗保障制度与经济体制改革相适应，劳保医疗开始尝试向社会医疗保险转轨，核心内容是实现医疗费用的社会统筹。1993年，十四届三中全会通过的《关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定》提出：“城镇职工养老和医疗保险金由单位和个人共同负担，实行社会统筹和个人账户相结合”，标志着医疗保险制度的改革步入了建立统账结合的新阶段。1998年12月，国务院颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（简称《决定》），确立了统账结合的医疗保险制度模式。在统账结合模式下，基本医疗基金由统筹基金和个人账户构成，职工个人按工资一定比例缴纳基本医疗保险费，全部计入个人账户。用人单位按职工工资总额一定比例缴纳基本医疗保险费，大部分用于建立统筹基金，小部分根据相关指标（职工工龄、年龄等）计入个人账户。《决定》要求统筹基金和个人账户划定各自的支付范围，分别核算，不得相互挤占。《决定》明确了统筹基金和个人账户实行“版块式”支付，住院医疗由统筹基金按规定比例报销，个人账户则用于门诊医疗和医药费用。 从城镇职工医疗保障制度的发展历程可以看出，门诊保障的力度实际上是在不断削弱的。随着医疗保障制度改革，新建立的城镇职工基本医疗保险制度确立了“统账结合”的筹资方式，同时确定了门诊费用由职工个人账户及自费为主要途径的给付结构。诚然，医疗保险制度的改革是为解决旧的劳保医疗制度下个人医疗行为无约束、企业医疗负担过重、企业之间医疗负担不公平以及医疗费用增长过快等问题。然而，现行医疗保障的制度安排不能很好地解决职工“看病贵、看病难”的实际问题。 二、城镇职工基本医疗门诊保障存在的问题 （一）制度受益面低，职工门诊保障主要由个人承担 最初，中国城镇职工基本医疗保险制度的建立是为“职工”提供保障。“职工”是计划体制的遗产，凡是纳入原国家劳动人事管理计划或俗称“编制”的，均定性为“职工”[3]，其覆盖面相当小。随着劳动制度改革，大量适龄劳动者在私营企业工作或是自雇职业者，真正意义上的“职工”占城镇从业人员的比重越来越低（见表1）。因此，就社会保障范畴而言，职工基本医疗保险制度覆盖范围在改革中逐渐拓宽的。事实上，城镇职工基本医疗保险参保人数已经超过所谓“职工”和离退休者的总和，而计算制度覆盖率的基数是城镇从业人员和离退休者的总数为基数。城镇职工基本医疗保险将各类型经营组织的从业人员都纳入保障范围，理论上覆盖面应当是较高的。然而，数据表明在制度层面拓宽了保障对象的情况下，职工医疗保障的覆盖率仍然没有达到50%（见表2）。 城镇职工基本医疗保险