国立苏澳高级海事水产职业学校健康检查资料卡-淡江大学兰阳校园.DOC

淡江大學蘭陽校園學生體格檢查資料卡 一年 班別： 座號： 二年 班別： 座號： 學號： 三年 班別： 座號： 四年 班別： 座號： 姓 名 身份證字號 血 型 出 生 日 期 年 月 日 性 別 □男 □女 行動 緊急聯絡人 (家長) 關 係 電 話 (公) (宅) 行動 緊急聯絡人 (家長) 關 係 電 話 (公) (宅) 行動 緊急聯絡人 (親友) 關 係 電 話 (公) (宅) 行動 住 宅 地 址 個人病史 一、曾患下列疾病，請勾選：□ 0.無 □ 1.心臟病 □ 6.肺結核 □.疝氣 □15.紅斑性狼 □ 2.糖尿病 □ 7.氣喘() □16.關節炎： □ 3.腎臟病 □ 8.肝炎 □12.藥物過敏： □17.精神疾病： □ 4.血友病 □ 9.癲癇 □13.重大手術： □18.癌症： □ 5.蠶豆症□ 10.腦炎 □14.地中海型貧血 □19.其他疾病，名稱： 針對以上個人健康問題，在校是否需要特殊協助？□是□否請敘述: 特殊疾病或應注意事項: (淡江大學隱私聲明暨個人資料)。同意並簽名： 過去一年生活回顧 ※ 請勾選最合適的選項: 1. 睡眠習慣: □每日睡足7~8小時□不足7-8小時□時常失眠 2. 早餐習慣: □每天吃□偶爾□不吃 3. 若以每週至少運動3次，每次至少30分鐘為基準；您做到了嗎：□有□?沒有 4. 吸菸習慣: □不吸菸□吸菸，菸量約_____支/天 是否想戒菸：□想□不想 5. 喝酒習慣: □不喝酒□偶爾喝□時常喝酒，酒量約____杯/天 6. 嚼食檳榔：□不嚼食檳榔□?嚼食檳榔，量約___粒/天 7. 常覺得焦慮、憂慮嗎？□很少或沒有□偶爾□時常 8. 常覺得胸悶嗎？□沒有□偶爾□時常 9. 常覺得胃痛嗎？□沒有□偶爾□時常 10. 常覺得頭痛嗎？□沒有□偶爾□時常 自我健康評估 1.整體而言，您覺得自己的健康狀況與同年齡的比較是： □非常好□稍微好□沒有差別□稍微差□非常差 2.整體而言，你覺得自己的心理健康狀況與同年齡的人比較是: □非常好□稍微好□沒有差別□稍微差□非常差 一般檢查 身高 cm 體重 kg BMI/體脂肪％ 腰圍 視力 裸 矯 血壓 / mmHg 脈搏: 次/分 辨色力 □正常 □異常 檢查項目 檢 查 結 果 理 學 檢 查 眼 □無異狀 □斜視： □睫毛倒插 □眼球震顫 □眼瞼下垂 □其他 耳鼻喉 □無異狀 聽力異常：□左 □右 □無異狀 □疑似中耳炎，如：耳膜破損 □耳道畸形 □唇顎裂 □構音異常 □耳前瘻管 □耵聹栓塞 □慢性鼻炎 □過敏性鼻炎 □扁桃腺腫大 □其他 頭頸部 □無異狀 □斜頸 □甲狀腺腫 □淋巴腺腫大 □其他 胸部 □無異狀 □胸廓異常□心雜音 □心律不整 □呼吸聲異常 □其他 腹部 □無異狀 □肝脾腫大 □疝氣 □其他 脊柱四肢 □無異狀 □脊柱側彎 □多併指 □青蛙肢 □關節變形 □水腫 □其他 泌尿生殖(男) □無異狀 □陰囊腫大 □包皮異常 □精索靜脈曲張 □其他 皮膚 □無異狀 □癬 □疣 □紫斑