辅具需求评价报告轮椅减压座垫-新竹教育研究发展暨网路中心.DOC

新竹縣身心障礙學童復健專業團隊 輔具需求評估報告（輪椅減壓座墊） 病患基本資料 就讀學校： 國中/國小/幼稚園 1. 姓名： 　　2.性別：女　　3.身分證字號： 4. 生日：年 月 日 6.通訊地址： 7. 障礙類別 ：無手冊 有手冊 視覺障礙　聽覺機能障礙　平衡機能障礙　聲音或語言機能障礙 肢體障礙(註明疾患部位)：　　智能障礙　重要器官失去功能 顏面損傷者　植物人　失智症　自閉症　慢性精神病患者 多重障礙者：含肢障重度或以上　　頑性（難治型）癲癇症 經中央衛生主管機關認定，因罕見疾病而致身心功能障礙 其他經中央主管機關認定之身心障礙類別： 8. 障礙級別：　；無手冊者請註明失能程度（申請長期照顧輔具補助者必填） 9.多重障礙者請註明：障礙類別 障礙等級分別為 10.與輔具使用之相關診斷： 需求評估 使用目的與活動需求：日常生活 醫療 就學 就業 休閒與運動 使用環境：家中　學校　社區　職場　社福機構 現有座墊種類：無 泡棉座墊 量身訂製座墊 固態凝膠墊 流體凝膠墊 普通充氣或加水袋 連通管氣囊組合氣墊座 填充式氣囊氣墊座 蜂巢結構聚酯材料座墊 穿戴式減壓護臀墊 交替充氣型氣墊座 其他： 目前使用的座墊已使用： 年月(尚未有座墊者免填) 目前使用的座墊來源：　社政補助　教育補助　勞政補助 　　　　　　　　　　其他： 目前使用情形： 已損壞不堪修復，需更新 規格或功能不符使用者現在的需求，需更換 適合繼續使用，但需要另行購置一部於不同場所使用 部分零件損壞或需要調整，可進行修復或調整 符合使用者現在之使用需求 其他： 身體功能檢查 身體尺寸量測公分，體重約公斤 *相關身體部位姿態 坐姿平衡 良好 雙手扶持尚可維持平衡 雙手扶持難以維持平衡 在未扶持情況下，身體特別明顯會倒向： 側 方 骨盆 正常　異常：、、 坐姿時骨盆經常： 脊柱 正常 脊柱側彎 脊柱後彎(Hyperkyphosis) 脊柱前彎(Hyperlordosis) 髖部 正常 內收 外展 風吹式變形 其他： 易導致褥瘡發生的危險因子* 糖尿病 失禁 皮膚清潔狀況不佳 營養不良 臀部皮下軟組織厚度不足異常骨突結構 周邊血管病變異常 有皮膚感染或疾病 經常性摩擦 臀部皮膚感覺喪失 其他： 壓瘡* 部位：　範圍：公分 ×公分 壓瘡程度： 配合座墊使用之輔具* 座面尺寸（座寬×座深）：吋× 吋；支撐面：硬板 布面 1.手動輪椅：介護型 自推型；座椅姿勢或角度變換的減壓功能：有 無 2.電動輪椅；座椅姿勢或角度變換的減壓功能：無 手動操作 電動操作 3.擺位椅（非移行輔具） 其他： 減壓能力* 獨立將身起撐起進行臀部減壓 藉由座椅姿勢或角度變換進行減壓 藉由身體重心偏移進行減壓 無自主減壓能力，或減壓效率不彰 座墊操作能力* 1. 移位時放置或改變座墊位置的能力： 2. 檢視座墊使用狀態的能力： 3. 充氣、加水或調整座墊壓力的能力： 4. 保養或修補座墊的能力： 輪椅座墊配置建議 座墊材質* 1.泡棉座墊　2.凝膠墊：固態流體凝膠墊；搭配泡棉底座：有 無 3.連通管氣囊組合氣墊座（如ROHO）　　4.自動適型氣囊氣墊座（如VICAIR） 5.蜂巢結構聚酯材料座墊（如StimuLite）　6.穿戴式減壓護臀墊（如Jay流體護臀墊） 7.交替充氣型氣墊座（有馬達如氣墊床）　8.量身訂製型 9.其他： 造型* 平面型座墊 預先成形的曲面適形座墊 乘坐時自動適形座墊 量身訂製型座墊 尺寸* 座寬：吋，座深：吋，未乘坐時座墊厚度：公分 擺位調整 無需進行特殊調整功能需進行擺位調整功能，調整如下：半部的側， 支撐公分 覆套 彈性透氣覆套 彈性防水覆套 覆套底部止滑功能 覆套底部車縫黏釦帶 配件 降低座高的「沈入式座板」 增加座墊底部穩定性的底板 骨盆帶 評估與建議總結 1. 輪椅座墊之需求：不需要 流體力學坐墊:液態凝膠坐墊