啡剂量个体化癌痛.pptVIP

* * NCCN指南和WHO基本原则一致，都强调按阶梯给药和按时给药，但NCCN指南弱化了二阶梯，而且短效阿片类药物的滴定更加灵活。WHO和NCCN指南之间是一般与特殊、整体与个体、简单与复杂的关系。 * 药物制剂与给药途径，与药物选择个体化相关，与剂量个体化无关，所以我们在这里没有谈到这一点 * 在使用奥施康定?对剂量进行调整转化时，对于首次服用阿片类药物或曾服用弱阿片类药物的中重度疼痛的患者，遵循以下原则： 滴定剂量：２４－３６h５mg 小剂量滴定．如需增加剂量，每次剂量增加２５－５０％，不需增加给药的次数．对于突发性疼痛的处理剂量给予相当于１／４－１／３剂量的即释药物．每日控制疼痛超过两次时，需要增加每次的剂量． * * CONTIN ?控释技术保证美施康定?血药浓度相对平稳。从图中可以看出，美施康定?从口服后1h-1.5h开始显效，与即释硫酸吗啡片不同，美施康定血药浓度相对平稳，在12小时内没有明显的波峰波谷变化。而即释硫酸吗啡片血药浓度曲线呈明显的波峰波谷变化。 * * 见图 * 我们的结果表明，对于单纯使用美施康定与多瑞吉的肺癌骨转移患者，两药的止痛效果无统计学意义。在此前提下，两者的C／E却有所不同，多瑞吉C／E(成本效果比)为3 234，美施康定组C／E为2 361，美施康定组费用较多瑞吉组低。从药物经济学的角度来说，C／E(成本效果比)其比值表示每获得一个生命年所需支付的净成本，显然，这个比值越小越好，不同治疗方案若效果相近，宜选择C／E比值较小的方案。所以美施康定组占一定的优势。 * * 规范使用大剂量口服吗啡控释片 —美施康定，具有较高的疼痛缓解率。 一项针对22 家医院对146 例中重度癌痛患者使用美施康定进行长期治疗随访研究显示：应用足量美施康定，包括大剂量美施康定治疗癌痛（最大日剂量1140mg)，疼痛缓解率可达98.6 % 。* 大剂量吗啡日剂量与疼痛类型关系 —最大吗啡日剂量大于300 mg/天 疼痛类型 例数 所占百分比 内脏性疼痛 10/167 6.0 躯体疼痛 3/49 6.1 骨痛 8/82 9.7 神经病理性疼痛 7/45 15.5 混合性疼痛 13/130 10.0 剂量个体化带来的临床益处 剂量个体化带来的临床益处 提高疼痛缓解率 药物相关不良反应低 提高患者生活质量 提高耐受性 如何进行剂量个体化 如何进行剂量个体化 定期的疼痛评估——实施剂量个体化的前提 吗啡剂量个体化滴定方案 吗啡个体化剂量滴定和维持要点 科学的疼痛评估 倾听与相信患者的主诉 仔细评估疼痛：通过病史、体检、相关检查，了解癌症的诊治及发展过程，疼痛的性质、程度、疼痛对生活质量的影响，药物治疗史及伴随症状及体征 评估每次疼痛的发生、治疗效果及转归 动 态 疼 痛 评 估 疼痛评估问题提纲 最近是否有疼痛苦恼？ 疼痛是否与躯体活动有关？骨痛、炎症、腹膜炎、胸膜炎 疼痛是否为周期性？胃肠道、泌尿系统疾病 进食后疼痛是否加重？消化系统疾病 排尿、排便时是否加重？便秘、痔疮、感染 疼痛时是否有皮肤颜色、温度变化和肿胀？褥疮、感染、静脉栓塞 疼痛是否伴有感觉异常？神经病理性疼痛 疼痛原因 肿瘤直接引起的疼痛 骨骼病变 神经压迫、受侵 软组织受侵 内脏病变 淋巴管水肿 颅内高压 与肿瘤无关 腰痛 关节炎心绞痛 外伤 肿瘤诊断或治疗引起的疼痛 手术：术后疤痕、粘连 放疗：组织纤维化 化疗：神经病变 与肿瘤相关性疼痛 便秘 褥疮 膀胱痉挛 关节强直 疱疹后神经痛 疼痛性质评估 “一直疼”——内脏痛 “动的时候疼”——骨痛 “灼烧，刺痛”——神经病变痛 “出现和消失”——绞痛 “呼吸的时候严重”——胸膜痛 疼痛强度评估 病人自述疼痛强度为最佳之评估方法 饮食如何？ 睡眠如何？ 活动如何？ 疼痛数字评分（0-10） 不痛：0；轻度：1—3； 中度：4—6； 重度：7—9；剧烈：10 如何进行剂量个体化 定期的疼痛评估——实施剂量个体化的前提 吗啡个体化滴定方案 吗啡个体化剂量滴定和维持要点 吗啡个体化滴定方案 控释吗啡滴定方案 即释吗啡滴定方案 即释吗啡滴定方法： 优点：能较快控制住疼痛 缺点：不良反应稍多 控释吗啡滴定方法： 优点：不良反应稍少 缺点：疼痛控制较慢 现有研究证明，用控释吗啡直接剂量滴定，如果能积极处理爆发痛，达到控制疼痛的时间与用即释吗啡剂量滴定的时间相当 吗啡剂量调整的方法评估 Titrate Elevate Manage Increase 如有必要，每24小时剂量调整1次 如有必要，每次剂量增加25-50%；不需增加给药次数 当爆发痛发生时，如用即释吗啡来处理，其剂量是12小时 美施康定?的1/4-1/3 每日使用即释药物控制间断性疼痛超过2次