江苏省癌痛规范化治疗病房质控督导表(三级医院).docVIP

江苏省“癌痛规范化治疗病房”质控督导表（三级医院） 申报科室： 医院名称： 评审时间： 内容 项目 标准 评价方法 分值 得分 扣分原因 医院开展癌痛规范化治疗病房创建活动组织落实情况(12分) 1.组织机构 (2分) （1）院领导是否负责创建活动,成立由临床创建科室、医务科、门诊部以文件形式下发 查阅成立相关组织机构的文件资料、座谈会记录 1分 完全符合1分，不符合0分 　 　 （2）建立良好的协调机制，院领导或医务科培训改进提高管理水平 1 完全符合1分，不符合0分 　 　 2.制度建立 (2分） （1）项目小组解决影响癌痛规范化治疗病房创建中的 查阅管理制度的文件资料、项目小组的工作记录，纳入管理体系的检查和奖惩记录等，召开医院相关人员座谈会 1分 完全符合1分，不符合0分 　 　 （2）癌痛规范化治疗 1分 完全符合1分，不符合0分 　 　 3.管理优化 (6分） （1）按照WHO三阶梯止痛治疗原则及《江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范》（2017年版），使用阿片类药物不计入创建科室药占比考核 查阅资料、工作记录 2分 完全符合2分，不符合0分 　 　 （2）根据《麻醉药品和精神药品管理条例》，保证癌症疼痛住院患者出院阿片类药物带药权利 2分 完全符合2分，不符合0分 （3）麻醉药品处方实行电子化打印管理 2分 完全符合2分，不符合0分 　 　 4.人员参与 (2分） （1）项目小组人员定期学习相关创建活动文件，熟悉癌痛规范化病房创建活动方案及相关要求 查阅文件记录、问卷调查、座谈会，查阅培训记录 1分 完全符合1分，不符合0分 　 　 （2）相关创建科室医务人员接受过癌痛规范化病房创建活动方案及相关文件的学习及培训，熟悉癌痛规范化病房创建活动方案及相关要求及工作流程 1分 完全符合1分，不符合0分 　 　 科室开展癌痛规范化治疗病房创建活动组织落实情况（60分） 1.组织管理 （8分） （1）以科室主任为组长，成立创建活动小组，至少设置1名医师，2名护士专职负责癌痛评估、治疗与患者教育工作 查阅文件记录、实地考查 1分 完全符合1分，不符合0分 　 　 （2）疼痛医师熟练掌握相关文件；熟练掌握全面疼痛评估方法；能独立开展癌痛患者疼痛评估和治疗工作 现场随机抽查医师2名 2分 完全符合2分，不符合0分 　 　 （3）疼痛护士能熟练掌握疼痛评分和疼痛护理操作流程，对患者进行癌痛全面评估,能协助医师对患者进行癌痛全面评估和治疗，并做好癌痛患者的宣教工作 现场随机抽查护士2名 2分 完全符合2分，不符合0分 　 　 （4）建立医护人员定期培训制度，组织肿瘤治疗相关医护人员每季度至少接受一次癌痛规范化治疗培训 查阅文件记录 2分 完全符合2分，不符合0分 　 　 （5）癌痛规范化治疗相关培训常态化并保存学习记录 实地考查 1分 完全符合1分，不符合0分 　 　 2.疼痛评估（12分） （1）建立癌痛动态评估机制，患者入院后，医护人员在8小时内完成对患者的全面疼痛评估并有记录，入院24小时内疼痛达到理想控制 随机抽查运行病历10份：查阅首程记录，有无疼痛原因，部位，性质，评分的全面疼痛评估以及之前是否用过止痛药的具体描述 4分 10份合格4分，9份合格3分，8份合格2分，7份合格1分，6份及以下0分 　 　 （2）病程记录体现对疼痛的评估和及时疼痛处理，有疼痛护理单，体温单中有疼痛评分记录 随机抽查运行病历10份 4分 10份合格4分，9份合格3分，8份合格2分，7份合格1分，6份及以下0分 　 　 （3）病床旁有疼痛评分表，并 抽查运行病历5份 2分 抽查病历完全符合2分，4份符合1分，3份及以下为0分 　 　 （4）向病房出院患者发放癌痛患者随访卡，确保患者及时得到用药指导以及保证门诊患者随时就诊,做好随访记录 查阅文件记录 2分 完整信息为2分，部分信息为1分，无信息0分 　 　 3.疼痛规范化治疗 (36分) （1）落实患者知情同意制度，向患者及家属告知开展癌痛治疗的目的、风险、注意事项、合理 现场抽查2位患者 3分 均告知3分，否则0分 　 　 （2）根据WHO三阶梯止痛原则及《江苏省肿瘤科质控中心癌症疼痛诊疗规范》（2017年版），癌痛药物治疗以口服药物作为首选给药途径，只在患者不能口服的情况使用其他剂型 抽查运行病历5份 6分 5份合格6分，4份合格为4分，3份合格3分，3份以下0分 　 　 （3）根据WHO三阶梯止痛原则及《江苏