别记様式第28①.docVIP

別記様式第28　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ① 配 線 の 試 験 結 果 報 告 書 試験実施日　　　　　年　　　月　　　日　 試験実施者　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 氏　名　　　　　　　　　　　　　　　印　　　　　 等の種類 屋内消火栓設備　　スプリンクラー設備　　水噴霧消火設備　　泡消火設備 不活性ガス消火設備　ハロゲン化物消火設備　粉末消火設備　屋外消火栓設備 自動火災報知設備　　　　 ガス漏れ火災警報設備　　　　 漏電火災警報器 消防機関へ通報する火災報知設備　　非常警報設備　　放送設備　　誘導灯排煙設備　　連結送水管　　非常コンセント設備　　無線通信補助設備 試　　　　験　　　　項　　　　目 結果 外　　　　 観　　　　 試　　　　 験 設置場所等 ――― 開閉器 ――― 遮断器 ――― 保護配線 保護配線の系路 電源回路?操作回路?表示灯回路?警報回路 電線の種類?太さ ――― 配線方法 ――― 接続 ――― 工事方法 ――― 配線（耐火 耐熱保護配 線を除く。） 電線の種類?太さ ――― 配線方法 ――― 接続 ――― 耐震措置 ――― 機　能　試　験 試験 電圧の種別 低圧?高圧?特別高圧 接地抵抗値 試験 電源回路 Ｖ　　　　　　　　　Ｍ 操作回路 Ｖ　　　　　　　　　Ｍ 表示灯回路 Ｖ　　　　　　　　　Ｍ 警報回路 Ｖ　　　　　　　　　Ｍ 配線　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ② 試　　　 験　　　 項　　　 目 種　別　?　容　量　等　の　内　容 結果 機能試験 絶縁抵抗試験 感知器回路 Ｖ　　　　　　　　　Ｍ 附属装置回路等 Ｖ　　　　　　　　　Ｍ 絶縁耐力試験 備　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　考 試験実施者が有している資格： 備考１　この用紙の大きさは、日本工業規格Ａ４とすること。 　　２　選択肢のある欄は、該当する事項を○印で囲むこと。 　　３　結果の欄には、良否を記入すること。 2