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支給決定 常務理事 事 務 長 担 当 支 給 金 額 円 療養費の内容 決定日 平成 年 月 日 受付日 平成 年 月 日 支 給 日 平成 年 月 日 被保険者 家族 療養費支給申請書（第 回） 被保険者または請求者氏名 認 印 下記のとおり申請いたします。 平成 年 月 日 被保険者証 記号 番号 会社名 所属名 傷病名 発病または負傷年月日 平成 年 月 日 発病または負傷の原因 傷病の経過 療養者氏名 生年月日 明大昭平 被保険者 との続柄 診療の期間 平成 年 月 日 平成 年 月 日 日間 診療に要した費用 （別紙証拠書のとおり） 円 診療を受けた病院等 名称 所在地 医師名 診療の内容 被保険者証明を使用できなかった理由 第３者の行為により負傷した場合 その届出の有無 有?無 第３者の住所 第３者の氏名 ※コルセット等の治療用装具に関する申請の場合は、「医師の証明書」及び装着に要した費用の「領収書」を添付してください。 ※やむを得ず立替払いをされた場合は「診療報酬明細書（レセプト）」及び 「領収書」を添付してください。  支給決定 常務理事 事 務 長 担 当 支 給 金 額 円 療養費の内容 決定日 平成 年 月 日 受付日 平成 年 月 日 支 給 日 平成 年 月 日 被保険者 家族 療養費支給申請書（第１回） 被保険者または請求者氏名 立山 一郎 認 印 下記のとおり申請いたします。 平成 15年 ６月 １５日 被保険者証 記号 ９ ９ ９ 番号 ９ ９ ９ ９ ９ ９ 会社名 ○○株式会社 所属名 ○○部 △△課 傷病名 左膝内障 発病または負傷年月日 平成 15年 ６月 ３日 発病または負傷の原因 スポーツによる負傷 傷病の経過 平成15年６月３日診療後装具着用療養中である。 療養者氏名 立山 登 生年月日 明大昭平 62 ３ 13 被保険者 との続柄 子 診療の期間 平成15年 ６月 ３日 平成 年 月 日 日間 診療に要した費用 （別紙証拠書のとおり） ３０，８４５円 診療を受けた病院等 名称 ○○病院 所在地 富山市□□町 医師名 ○○○○ 診療の内容 下肢装具取付け 被保険者証明を使用できなかった理由 正規の診療報酬点数に記載なきため 第３者の行為により負傷した場合 その届出の有無 有?無 第３者の住所 第３者の氏名 ※コルセット等の治療用装具に関する申請の場合は、「医師の証明書」及び装着に要した費用の「領収書」を添付してください。 ※やむを得ず立替払いをされた場合は「診療報酬明細書（レセプト）」及び 「領収書」を添付してください。 入力印 入力印 様式10