肛门失禁是粪便通过肛门失去控制,或控制能力减弱的现象。.PDFVIP

【编号】12.14.2.6.1 【手术名称】臀大肌移植、肛提肌修补术 【英文名称】gluteus maximus transplantation for reconstruction of levator ani 【别名】 【ICD 编码】49.7504 【概述】 肛门失禁是粪便通过肛门失去控制，或控制能力减弱的现象。引起肛门失禁 的原因很多，失禁的程度也有很大不同。肛门失禁既可以是习惯性，也可能系先 天性神经系统发育缺欠所致，多见于腰骶部脊柱裂或脊膜膨出。这类病儿排便的 感觉及肌肉的运动均受影响，直肠充盈时无便意，故无反射性排便活动。肛门外 括约肌系统及盆底肌肉在无运动神经支配下处于放松状态，故粪便可随时漏出。 肛门失禁也可见于直肠肛门外伤的病例，但最多见于直肠肛门畸形术后，特别是 高位肛门闭锁时，直肠发育不全，盲端位于肛提肌上方，又缺乏肛门内括约肌， 外括约肌的发育也发生若干变化。手术中外括约肌损伤、术后并发感染及瘢痕形 成均可能影响外括约肌的功能。此外，在直肠拖出过程中，直肠未能通过肌肉复 合体也是造成术后失禁的原因之一。据我们统计，肛门失禁的 70.1%继发于高位 无肛术后，肛门失禁也见于肛门部疾患，如肛门直肠脱垂导致括约肌松弛，骶尾 部或肛管肿瘤的牵拉、肛门瘢痕性狭窄等。由于肛门失禁的病因及失禁的程度有 很大不同，有时同时有几种原因所引起，故治疗也相当复杂。手术应根据每个不 同的病例精心设计。 利用臀大肌肌束重建肛门外括约肌也是肛门外括约肌替代性手术常用的方 法，其适应证与掌长肌移植术基本相同。臀大肌移植手术方法较多，但其原理相 似。1978 年法国学者 Proshiantz 提出应用臀肌转位替代外括约肌功能治疗肛门 失禁，他认为肛门失禁最常见的原因是直肠肛门畸形初次手术时拖出结肠时避开 了肛提肌环，使生理直肠角消失，因而提出用带血管神经的臀大肌束在原始直肠 角上方形成一个新的直肠角，恢复直肠肛门角上方肠管的贮存器作用。1983 年 Ske 报道了类似的方法，不同之处是将两侧臀大肌束做成一个环围 肛门。1980 年赖炳耀等首次在国内报道利用臀大肌转位修补肛提肌治疗先天性肛门闭锁术 后大便失禁(图 12.14.2.6.1-1A 、B) 。 【适应证】 1.直肠肛门闭锁术后或直肠肛门外伤后继发的肛门失禁。 2.各种神经源性肛门失禁。 【禁忌证】 肛门狭窄性失禁、肛门周围有过多瘢痕、肛门口径过大及有大量直肠黏膜外 翻时，不适宜行此手术。 【术前准备】 【麻醉与体位】 可采用连续硬脊膜外阻滞麻醉或全麻 。病儿取俯卧位，耻骨联合下垫高。 【手术步骤】 1.切口 于尾骨尖与肛门间做弧形切口 (图 12.14.2.6.1-2) 。 2.游离皮下组织后，显露肛提肌及肛门外括约肌，同时显露直肠后壁 。探查 证实该部肛提肌过于薄弱，或初次手术时损伤过大，不能向中线靠拢缝合。遂向 两侧分离脂肪组织，暴露臀大肌内侧部，视直肠后方肛提肌缺损的范围，决定切 取臀大肌瓣的宽度。在臀大肌一侧，自尾骨起向外下方做一弧形切口，游离厚约 1cm 的臀大肌瓣 。于对侧臀大肌表面做对应的弧形切口，游离相同厚度的对侧臀 大肌(图 12.14.2.6.1-3) 。 3.将左右两侧 的肌瓣拉向中线，覆盖于直肠后方，以2-0 丝线间断缝合或重 叠缝合。与此同时，可将示指放入直肠内，当感到缝合的肌瓣确实向前推压直肠， 加大了直肠角即为合适。肌瓣的游离下缘缝合固定于直肠远端的残余外括约肌及 肛提肌上。伤口放橡皮片引流，逐层缝合切口 (图 12.14.2.6.1-4) 。