抗心律失常药物分类、作用机制与用法.docVIP

抗心律失常药物分类、作用机制和用法 一、抗心律失常药物分类、作用机制和用法 　　药物一直是防治快速心律失常的主要手段,奎尼丁应用已近百年,普鲁卡因胺应用也有50年历史。60年代,利多卡因在心肌梗死室性心律失常中得到广泛的应用。到80年代,普罗帕酮、氟卡尼等药物的应用,使Ⅰ类药物发展到了顶峰。 90年代初,ＣＡＳＴ结果公布,人们注意到在心肌梗死后伴室性期前收缩的患者中,应用Ⅰ类药物虽可使室性期前收缩减少,但总死亡率上升。由此引起了人们重视抗心律失常药物治疗的效益与风险关系 ,并开始注意Ⅲ类药物的发展。 （一）抗心律失常药物分类 抗心律失常药物现在广泛使用的是改良的VaughanWilams分类,根据药物不同的电生理作用分为四类 (表1)。一种抗心律失常药物的作用可能不是单一的 ,如索他洛尔既有 β受体阻滞 (Ⅱ)作用,又有延长ＱＴ间期(Ⅲ类)作用 ;胺碘酮同时表现Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ类的作用,还能阻滞α、β受体;普鲁卡因胺属Ⅰａ类,但它的活性代谢产物Ｎ-乙酰普鲁卡因胺(ＮＡＰＡ)具Ⅲ类作用;奎尼丁同时兼具Ⅰ、Ⅲ类的作用。可见以上的分类显得过于简单,同时还有一些其他抗心律失常药物未能包括在内。因此 ,在19 91年国外心律失常专家在意大利西西里岛制定了一个新的分类,称为“西西里岛分类”(Siciliangambit)。该分类突破传统分类,纳入对心律失常药物作用与心律失常机制相关的新概念。“西西里岛分类”根据药物作用的靶点,表述了每个药物作用的通道、受体和离子泵,根据心律失常不同的离子流基础、形成的易损环节,便于选用相应的药物。在此分类中,对一些未能归类的药物也找到了相应的位置.该分类有助于理解抗心律失常药物作用的机理,但由于心律失常机制的复杂性,因此西西里岛分类难于在实际中应用,临床上仍习惯地使用VaughanWilams分类。药物作用的通道、受体及主要电生理作用见表 1。 表 1　抗心律失常药物分类 类别　作用通道和受体? ＡＰＤ或ＱＴ间期??常用代表药物???????????????????? Ⅰａ?阻滞ⅠＮａ++????延长 +?????? 奎尼丁、普鲁卡因胺 Ⅰｂ　阻滞ⅠＮａ　????? 缩短 +????? ?利多卡因 Ⅰｃ? 阻滞ⅠＮａ+ + +?? 不变????? ???普罗帕酮 Ⅱ??? 阻滞 β1?????? ???不变??? ???? 阿替洛尔、美托洛尔 ????? 阻滞 β1、β2?????不变?????? ??普萘洛尔、索他洛尔 Ⅲ?? ?阻滞ⅠＫｒ??????????? 延长 + + +?? 索他洛尔 ????? 阻滞ⅠＫｒ、Ⅰｔｏ???? 延长 + + +???替地沙米 ????? 阻滞ⅠＫｒ激活ⅠＮａＳ 延长 + + +???伊布利特 ????? 阻滞ⅠＫｒ、ⅠＫｓ??? ?延长 + + +?? 胺碘酮 ????? 阻滞ⅠＫ,交感末梢??? ?延长 + + +???溴苄胺 　?????排空去甲肾上腺素 Ⅳ???? 阻滞ⅠＣａＬ????? 不变???????? ?维拉帕米、地尔硫卓 其他?? 开放ⅠＫ?????????? 缩短 + +??? ??腺苷 ?????? 阻滞Ｍ2??????????? 缩短 + +???? ?阿托品 ?????? 阻滞Ｎａ/Ｋ泵????? 缩短 + +???? ?地高辛 ?? 　　注 :离子流简称 (正文同此)ⅠＮａ:快钠内流;ⅠＮａＳ:慢钠内流;ⅠＫ:延迟整流性外向钾流;ⅠＫｒ、ⅠＫｓ分别代表快速、缓慢延迟整流性钾流;Ⅰｔｏ:瞬间外向钾流;ⅠＣａＬ:Ｌ型钙电流;β、Ｍ2分别代表肾上腺素能 B体和毒蕈碱受体。表中(　)为正在研制的新药。?有人将莫雷西嗪列入Ⅰｂ类。表内+表示作用强度。 （二）抗心律失常药物作用机制 Ⅰ类药物 :阻滞快钠通道,降低0相上升速率(Ｖmax),减慢心肌传导,有效地终止钠通道依赖的折返。Ⅰ类药物根据药物与通道作用动力学和阻滞强度的不同又可分为Ⅰａ、Ⅰｂ和Ⅰｃ类。此类药物与钠通道的结合/解离动力学有很大差别,结合/解离时间常数1ｓ者为Ⅰｂ类药物;≥12ｓ者为Ⅰｃ类药物;介于二者之间者为Ⅰａ类药物。Ⅰ类药物与开放和失活状态的通道亲和力大 ,因此呈使用依赖。对病态心肌、重症心功能障碍和缺血心肌特别敏感 ,应用要谨慎 ,尤其Ⅰｃ类药物,易诱发致命性心律失常[心室颤动(室颤)、无休止室性心动过速(室速 ) ]。 Ⅱ类药物: 阻滞β肾上腺素能受体,降低交感神经效应,减轻由β受体介导的心律失常。此类药能降低ⅠＣａ-Ｌ、起搏电流 (Ⅰｆ),由此减慢窦律,抑制自律性,也能减慢房室结的传导。对病态窦房结综合征或房室传导障碍者作用特别明显。长期口服对病态心肌细胞的复极时间可能有所缩短 ,能降低缺血心肌的复极离散度 ,并能提高致颤阈值 ，因此降低冠心病的猝死率。 Ⅲ类药物 : 基本