2015整理护理部检查背诵内容.docx

特一级组：疾病护理常规 压疮风险评估与报告制度 住院患者基础护理服务内容压疮诊疗与护理规范 跌倒与坠床上报及处理流程一 阑尾切除术【评估】1、年龄，腹痛的范围、性质及伴发症状。2、有无右下腹压痛、反跳痛、肌紧张、腹触肿块。体温、白细胞计数及分类情况。【术前护理】1、按外科一般护理2、注意观察精神状态、生命体征、腹部症状和体征的变化。出现腹膜刺激征立即通知医师。3、禁用镇痛剂，禁腹泻药及灌肠。【术后护理】按外科一般护理排气后可进流食鼓励早期活动，促进肠蠕动恢复，防止肠粘连发生。术后监测体温变化，观察切口局部有无红肿、压痛或波动感。术后48小时严密观察腹痛、腹胀、腹部包快或大便次数增多等情况。【健康指导】阑尾周围脓肿保守治疗出院病人，嘱其三个月后再次住院行阑尾切除术。二 压疮风险评估与报告制度1、压疮风险评估：对瘫痪、意识不清、大小便失禁、营养不良、痴呆、病情危重、强迫体位患者入院后当天内必须完成初次评估，病情严重者每天评估；病情稳定的患者当评估分值达低危（Braden评分15~18分）时每周评估一次；评估分值达中危（Braden评分13~14分）时每三天评估一次，病情变化时随时评估，直至评估值正常范围；高危（Braden评分≤12分）患者每天评估；极度危险（Braden评分≤9分）患者每班评估。2、压疮风险报告制度：院外带入压疮者，责任护士及时电话上报护理部，同时填写压疮报告表，24小时内报至护理部，并按要求频次填写Braden压疮风险评估护理单。无论入院时有无压疮，一旦病人评估值达危险临界值时，要逐级上报。轻、中度风险（Braden评分13~18）向护士长报告，科内按要求频次进行风险评估，护士长负责对其结果进行追踪；高度风险≤12分）及时电话上报护理部，同时填写“难免压疮预报表”，24小时内报至护理部。3、护理部按获压疮报告（难免压疮预报）表后，由护理部主任通知护理质量督查组实施监控。4、护理质量督查组收到压疮报告(难免压疮预报)表，须亲自临病房，了解情况，指导和督促预防措施的落实，每周跟踪，并做好记录。5、发生难免压疮，病区护士长应及时填报压疮报告表并上交护理部。护理部组织专家会诊，现场评估确认为“难免压疮”，可不定护理缺陷，但仍需积极护理。6、加强压疮上报患者的基础护理，并纳入重点护理和监控程序，每班护士认真落实预防措施后在护理记录中有记录描述，护士长每周有监控记录。7、由于护理不当发生压疮，定性为护理不良事件，依据护理质量考核实施细则，扣病区护理质量分10分。8、如发现病区发生压疮隐瞒不报，扣病区护理质量分15分，同时追究护士长责任；上报资料不真实者，扣责任人2分。三 压疮诊疗与护理规范(修改)1、压疮定义：是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血，缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能，而引起的组织破损和坏死。2、压疮的好发部位：压疮多发生于受压及缺脂肪保护、无肌肉包裹或肌层较薄的骨隆突处。卧位不同，受压点不同，好发部位亦不同。仰卧位：好发于枕骨粗隆、肩胛部、肘部、脊柱体隆突处、骶骨部、足跟部。侧卧位：好发于耳廓、肩峰、肘部、髋部、膝关节内外侧、内外踝处。俯卧位：好发于面颊部、耳廓、肩部、女性乳房、男性生殖器、髂嵴、膝部、脚趾处。坐位：好发于坐骨结节处。3、压疮的临床表现（1）可疑深部组织损伤：潜在的软组织受压力或剪切力的损害，可导致完整的皮肤一些局限区域的色素改变如紫色或褐红色，或导致充血的水泡。与周围的组织相比，这些区域的软组织之前可能有疼痛、硬结、糜烂、松软、潮湿、皮温升高或降低。（2）压疮Ⅰ期：皮肤完整，出现压之不退的局限性红斑，常在骨隆突处。与周围的组织相比，该部位可能有疼痛、硬肿或松软，皮温升高或降低。(3)压疮Ⅱ期：部分表皮和真皮缺失，表现为完整的或开放/破溃的血清性水泡，也可表现为一个表浅开放的粉红色的面，周围无坏死组织和溃疡，有时甚至较干燥。此期压疮与皮肤撕脱伤、胶带撕脱性损伤、会阴部皮炎、失禁性皮炎、皮肤禁渍或表皮脱落相鉴别。（4）压疮Ⅲ期：失去全层皮肤组织，除了骨肌腱或肌肉尚未暴露，皮下脂肪可以看见。伤口床可能存在坏死组织或腐肉、潜行或窦道。第Ⅲ期压疮的深度随解剖位置的不同而变化。鼻梁、耳朵、枕部和踝部没有皮下组织，所以溃疡比较表浅。相比之下，脂肪明显过多的区域，例如臀部第Ⅲ期压疮可能就非常深，但未能看见或触及骨骼和肌肉可能已经侵犯了深部组织。（5）压疮Ⅳ期：失去全层皮肤组织伴骨、肌腱或肌肉外露，局部可出现组织脱落或焦痂，通常包括潜行和窦道。 第Ⅳ期压疮的溃疡可延伸至肌肉和支撑结构（筋膜、肌腱或关节囊），可导致骨髓炎。可看见或直接摸到外露的骨或肌腱。（6）不可分期压疮：缺损涉及到组织全层，但溃疡完全被创面的腐肉（包括黄色、黄褐色、灰色、绿色或棕褐色）和（或）焦痂（棕褐色