经尿道等离子电切术治疗膀胱肿瘤28例临床体会.docVIP

经尿道等离子电切术治疗膀胱肿瘤28例临床体会摘要目的：探讨经尿道等离子体双极电切术(PKRBT)治疗膀胱肿瘤的有效性和安全性。方法：根据膀胱肿瘤的位置、大小、数目及与输尿管开口的关系，选择不同的经尿道双极电切方法治疗浅表膀胱肿瘤28例，术后化疗药物规律地膀胱灌注。结果：28例膀胱肿瘤均一次性顺利切除，手术时间15～65分钟，平均30分钟；术中出血10～150ml，平均22ml；无严重并发症发生；4～6天出院。随访1～3年，1例单发肿瘤在术后2年复发，2次行PKRBT未再复发，2例多发肿瘤分别在术后6个月和1年内复发，均改为膀胱全切原位尿流改道术。结论：PKRBT较安全充分地切除了肿瘤，手术并发症低，是治疗浅表膀胱肿瘤的一种较好的微创方法。 关键词 电切术 膀胱肿瘤 化疗 膀胱灌注 doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2012.09.083 2007年3月～2010年3月应用经尿道等离子体双极电切术(PKRBT)治疗膀胱肿瘤患者28例，临床疗效较好，报告如下。 资料与方法 本组患者28例，男21例，女7例；年龄36～83岁，平均56岁。有无痛性肉眼血尿26例，镜下血尿2例。初发25例，行膀胱部分切除术后复发3例。病程5天～12个月。单发肿瘤21例，多发肿瘤7例，肿瘤直径0.7～4.5cm。术前经CT、膀胱镜检查及活检确诊。术后病理报告28例均为膀胱移行细胞癌，肿瘤分级为Ⅰ级17例，Ⅱ级9例，Ⅲ级2例。临床分期为Ta～T1期23例，T2期5例。 手术方法：持续硬膜外麻醉，截石位。采用Gyrus等离子体双极电切系统，电切功率160W，凝血功率80W，灌洗液为生理盐水，灌洗压力50～60cmH2O。直视下置入电切镜再次观察膀胱肿瘤的位置、大小、数目及与输尿管开口的关系，决定选择不同的电切方法。切除多发肿瘤时，以先切小肿瘤，后切大肿瘤及侧壁肿瘤，避免遗漏。切除带蒂的小肿瘤时，直接由根部电切，深至浅肌层。切除广基的大肿瘤时，可采用水平电切法，用电切袢从肿瘤表面逐层切除，亦可采用垂直电切法，从肿瘤一侧开始，由浅入深电切肿瘤直达基底部至深肌层，并包括肿瘤周围2cm的黏膜，边切除边止血。近输尿管口1.5cm处的肿瘤，作肿瘤切除时可将输尿管口一并切除。切除术后用500ml蒸馏水冲洗膀胱，留置气囊导尿管，4～6天拔除。术后5天起行规律丝裂霉素20mg或羟基喜树碱20mg膀胱灌注，每周1次连续4次，接着每2周1次连续4次，再改为每个月1次连续4～8次。术后第1年每3个月膀胱镜检查1次，第2年每6个月膀胱镜检查1次，以后每年检查1次。 结果 28例膀胱肿瘤均一次性顺利切除，手术时间15～65分钟，平均30分钟，术中出血10～150ml，平均22ml，均未输血。术中无膀胱穿孔、无电切综合征(TURS)发生，1例因闭孔神经反射中转膀胱部分切除术。术后无继发出血，无输尿管狭窄。4～6天出院，随访1～3年，1例单发肿瘤术后2年复发，2次PKRBT未再复发。7例多发肿瘤中2例分别于术后6个月和1年内复发，均改为膀胱全切原位尿流改道术。 讨论 浅表性膀胱肿瘤最常用的治疗方法是经尿道电切术(TURBT)，该手术具有简单，可重复的优点，但单极电切术存在技术要求较高、出血多、容易并发膀胱穿孔、闭孔神经反射、TURS等缺点。等离子体双极电切术的基本原理是：高频电流通过两个电极时，激发生理盐水形成动态等离子体，作用于组织产生电汽化切割与电凝效果，其切割的靶组织表面温度仅40～70℃，可形成0.5～1.0mm厚的均匀凝固层，并使深层小血管及淋巴管迅速闭合［1］，因双极电流不通过人体，切割温度低，对闭孔神经的电刺激和热刺激减弱，减少了闭孔神经反射，术中出血少，同时由于离子束集中，切割精细，不粘刀，止血效果好，能对肿瘤基部的膀胱壁作精确切割，避免了误切及膀胱穿孔。因而等离子体双极电切术较单极电切术有明显的优，体会如下：①PKRBT发生膀胱穿孔的可能性较小，但切割时仍需保持注水量150ml左右，此时的膀胱处于低压状态，黏膜皱襞消失，而膀胱肌层尚未完全伸展，膀胱壁相对较厚，能切至足够深度，可采用水平电切法和垂直电切法。②切割侧壁肿瘤时仍需注意闭孔神经反射。患侧下肢必须牢牢固定，先用棒状电极点切肿瘤根部，再改为袢状电极水平切割，切割时伸出电极的长度控制在＜1cm，可减少因闭孔神经反射导致膀胱穿孔。③对于多发肿瘤，先切除电切镜不易达到的远处的前壁和侧壁顶部肿瘤，最后切除三角区和膀胱颈处肿瘤，以免因出血视野模糊而导致前壁和侧壁肿瘤难以切除。④位于输尿管开口1.5cm处的肿瘤是较难处理的一种，由于距输尿管口近，易损伤输尿管下段而引起反流，手术瘢痕可引起输尿管狭窄。因此，传统的电切术和汽化切割术在输尿管口周围仅使