经外侧裂显微手术治疗高血压脑出血.docVIP

经外侧裂显微手术治疗高血压脑出血【摘要】 目的 研究减少高血压脑出血手术中的创伤和最大限度保护脑功能的手术方式。方法 利用标准翼点入路骨瓣开颅，经外侧裂显微手术治疗40例高血压脑出血，报告术后患者的生存质量和预后。结果 40例患者的重残率、死亡率明显下降，术后24 h GCS计分明显提高。结论 经外侧裂显微手术治疗脑出血可以有效的保护血肿周围脑组织和重要的豆纹动脉穿通支，减少因手术引起的继发性血管损害和血肿周围脑组织梗死,是一种损伤小、疗效好、预后良好的微创手术方法。 【关键词】 高血压脑出血； 显微神经外科； 经外侧裂入路 高血压脑出血是一种发病率高、死亡率高及致残率高的“三高”疾病，寻找有效的治疗方法对提高脑出血疗效、减少其病死率、病残率极为重要。近来有人利用显微外科手术技术进行血肿清除治疗高血压脑出血，效果好，安全性高，止血确切。笔者所在医院自2010年1月-2011年6月对40例高血压脑出血经外侧裂显微手术治疗，取得了较好疗效，现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 40例患者中男27例，女13例；年龄52～77岁，平均62.5岁。入院时GCS评分≤8分者16例，9～12分者24例；偏瘫35例，失语28例，单侧瞳孔散大5例。病例选择标准如下：（1）既往有高血压病史；（2）CT显示基底节区出血，血肿量≥30 ml；（3）不伴有心、肺、肝、肾等脏器功能衰竭及癌症、出凝血功能障碍等其他严重疾病。按照日本高血压脑出血多中心研究，根据CT所见血肿侵犯壳核周围重要结构的范围进行血肿分型。Ⅰ型：外囊型（血肿局限）；Ⅱ型：血肿侵及内囊前肢；Ⅲa型：血肿侵及内囊后肢；Ⅲb型：血肿侵及内囊前肢加脑室内出血；Ⅳa型：血肿侵及内囊前肢加后肢；Ⅳb型：血肿侵及内囊前肢、后肢加脑室内出血；Ⅴ型：血肿侵及丘脑/丘脑下部。本组病例Ⅰ型14例，Ⅱ型20例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例，出血量按CT片采用田氏公式估算在30～60 ml者32例，60 ml以上者8例，均在发病24 h内手术。 1.2 手术方法 标准翼点入路开颅，打开硬膜前快速静滴甘露醇250 ml，显微镜下打开侧裂上半部分，显露岛叶皮层表面，选择岛叶无血管区穿刺血肿腔，有陈旧血溢出后拔除穿刺针。切开约0.5～1 cm向下分离0.5～1 cm左右即进入血肿腔。在手术显微镜下，缓慢吸除血肿，使脑压缓解，边清除血肿边用冷生理盐水冲洗血肿腔将破碎的血肿冲出。血肿清除后残腔的出血点予以低电流电凝止血，与穿通动脉粘连紧密的小凝血块不必强行分离，以免引起穿通动脉破裂出血，尽量做到不破坏正常脑组织，对深部少量残留血肿也不予以勉强清除，一般不放置引流管。对于血肿破入脑室并于术中清除脑室内血肿者，可在脑室内放置引流管一根，3～5 d后拔除。根据脑组织的肿胀程度决定是否去骨瓣减压。 2 结果 2.1 近期疗效 本组全部患者均在术后24 h内复查头颅CT，22例患者血肿完全清除，9例残余血肿小于15 ml，7例残余血肿小于30 ml，2例再出血达50 ml以上，给予再次手术。死亡1例，为术前脑疝，术后再出血导致再次脑疝死亡。其他患者按日常生活活动评分（ADL）评定预后：Ⅰ级（完全恢复）6例，Ⅱ级(部分恢复或可独立生活)17例，Ⅲ级(需人帮助,扶拐行走)13例，Ⅳ级(卧床,意识稍醒)3例。 2.2 远期疗效 24例随访半年～1年，8例(33%)恢复轻工作，12例(50%)恢复生活自理，重残4例(17%)。死于肺部感染1例(4%)。 3 讨论 通过上述的病例资料分析，经外侧裂显微手术治疗高血压脑出血，可以有效的保护周围小穿通血管和神经结构，明显的降低死亡率和重残率。同时，由于术中创伤较小，患者术后恢复快，癫痫和应激性溃疡的发生率明显降低。 降低高血压脑出血患者的死亡率与重残率，提高生存质量良好率，可能与以下几方面因素有关：（1）手术时间的掌握，早期手术是提高生存质量的关键。Niizuwa等［1］发现高血压脑出血时，其血肿腔内压力比整个颅内压力高，其血肿周围脑组织损害亦重于高颅压所致脑损害。因此尽早实施手术，对病情稳定和预后有积极作用，且超早期手术效果更好［2-3］。（2）手术过程中对脑组织的损伤和其它系统的干扰。对正常脑组织的损伤减低到最小限度，外侧裂解剖后岛叶皮层距离血肿最近，切开岛叶皮层约0.5～1 cm即可见到血肿，最大限度的保护功能半球语言中枢，避免了因颞叶造瘘造成的损伤。显微镜下手术减少了清除血肿时对周围脑组织和一些周围重要的穿通动脉的损伤，对于提高术后生存质量有重要意义。（3）在显微镜下照明好，直视下能够发现很小的出血，帮助彻底止血，降低了手术后再出血的风险。除血肿破入脑室患者一般不放置引流管，硬膜也可缝合。本组患者的重残率及死亡率较低，可能