体位性神经伤解剖学基础及防治.docVIP

体位性神经伤解剖学基础及防治[中图分类号]R649，9 [文献标识码]A [文章编号]1672-4208(2009)13-0049-01 在临床工作中常发现，当患者较长时间处于某种特殊体位时容易造成有关部位的组织损伤，特别是当患者处于强迫性体位、昏迷或麻醉状态下，失去了自我调整体位的能力，更易造成组织损伤，其中以神经伤较为严重。近年来临床对此多有报道，现将体位性神经伤的解剖学结构基础及神经伤的防治方法简述如下。 1 体位性神经伤的种类 1.1 臂丛神经损伤　臂丛神经是由第5-8颈神经前支和第1胸神经前支大部分纤维组成，经斜角肌间隙走出，行于锁骨下动脉上方，以后经锁骨后方进入腋窝。由臂丛发出分支分布于胸上肢肌、上肢带肌、背浅部肌(斜方肌除外)以及臂、前臂、手的肌和皮肤。肩关节在正常解剖位置或小范围活动时臂丛神经比较松弛，当肩关节呈后伸状态时，可使臂丛产生牵拉力，如果外展并伴有后伸时，臂丛及五大分支均增加张力，此时易损伤臂丛后束、桡神经或腋神经近段，特别是患者处于麻醉或昏迷状态，肩关节过度外展并伴有旋转位头部过度偏向对侧时更易出现。 1.2桡神经损伤　桡神经是后束发出的一条粗大的神经，先经肱三头肌长头与内侧头之间，然后沿桡神经沟绕肱骨中段背侧旋向外下，在此段桡神经紧贴骨面走行，二者间缺乏软组织缓冲。如果上肢保持外展位，臂中1／3段后面置于病床边缘、手术台边缘、担架边缘时，可伤及桡神经。 1.3 尺神经损伤　尺神经发自臂丛内侧束，在肱动脉内侧下行降至三角肌止点高度以下穿过内侧肌间隔至臂后面，再下行至内上髁后方的尺神经沟。在此处，神经的位置表浅又贴近骨面，如果上肢外展状态后伸时，臂内侧贴于硬物体上，易伤及尺神经。 1.4 坐骨神经损伤　坐骨神经发自骶丛，经梨状肌下孔出骨盆，在臀大肌深面经坐骨结节与股骨大转子之间至大腿后面，在股二头肌深面下降达胭窝。在臀部与股部移形处位置相对较浅，昏迷或瘫痪病人臀下放置便盆时间过长且便盆边缘放置于臀、股移形处，易伤及坐骨神经。 1.5 腓总神经损伤　腓总神经自胭窝上角附近由坐骨神经发出。沿股二头肌内侧缘向外下，绕腓骨颈穿腓骨长肌达小腿前面，分为腓浅神经和腓深神经。此神经绕腓骨颈处位置表浅，表面仅覆有皮肤和浅筋膜。侧卧位时，小腿外侧面如垫在较硬的物体上或截石位时双下肢屈曲放于支架上时间过长，支架外侧缘过高、过硬，易伤及腓总神经。 2 体位性神经损伤的机制 神经在正常状态下可承受一定的压力，但当压力超过40 kPa或26.7 kPa超过1 h均可造成不同程度的神经结构改变和传导功能障碍。当神经受到超过其生理范围的外力压迫时，首先引起神经外膜和束膜受力，表现出压迫性凹陷，随着压力的增高和持续时间的延长，逐步影响到神经内膜和髓鞘，出现髓鞘变性，轴浆循环减慢和中断，如去除压力2-3周后髓鞘开始再生形成瘢痕并压迫神经，解除压迫后神经结构和功能难以在短期恢复。体位性神经损伤基本病理改变有两类：一类是局部压迫致伤，多为髓鞘改变，当出现髓鞘退变后其轴突表面裸露而导致神经传导减慢。此类损伤为可逆性的功能障碍，解除压迫后可逐渐恢复。另一类是过度牵拉致伤，导致轴突断裂或神经断裂，神经局部缺血坏死，引起损伤神经的不可逆改变。 3 临床表现 不同神经受损可导致不同的临床表现。臂丛神经损伤多造成伤肢无力、疼痛、感觉障碍。桡神经损伤主要的运动障碍是前群伸肌瘫痪所致，表现为抬前臂时呈垂腕状态，感觉障碍以第1、2掌骨间隙背面“虎口区”皮肤最明显。尺神经损伤的典型症状为爪形手，感觉丧失区以手内侧缘为主。坐骨神经损伤主要引起放射性疼痛，股后群肌、小腿肌、足肌瘫痪，小腿大部感觉丧失。腓总神经损伤主要表现为足不能背屈，足下垂并内翻，出现跨阈步态，感觉障碍在小腿外侧面，足背较明显。 4 防治方法 预防措施：强化责任心，认真执行医护过程中的操作程序。安置正确的体位：臂中部外展时禁止垫于手术台边缘、床边缘或担架边缘，以防桡神经受压。上肢外展安置在托盘上或支架板上时应铺软垫且与手术台同高或稍高于手术台15°，以防伤及尺神经。瘫痪、昏迷患者放置便盘时间不可过长，以防坐骨神经受损。翻身不便的患者侧卧时小腿腓骨头处应放置软垫并应经常调整下肢位置，截石位时胭窝部两侧应衬软垫，以防腓总神经受损。使用约束带时应加棉垫或布垫，捆扎关节处时松紧要适宜，注意观察局部情况，发现问题及时处理。 处理方法：一般轻度神经伤在去除压迫因素后，数天至数周即可自行恢复，不需特殊治疗。对于较严重的神经损伤应及早彻底进行神经松解减压、药物治疗、理疗、按摩，穴位针灸、针刺或脉冲电刺激。对于严重的保守治疗无效的患者，可行手术探查，依损伤程度分别行神经松解术、神经修复术和神经移植术等。 1