单肺通气麻醉在食管-贲门癌手术中应用.docVIP

单肺通气麻醉在食管-贲门癌手术中应用以往对食管癌手术患者的麻醉都选择单腔气管导管,但在开胸后不易暴露手术视野,术中对呼吸循环影响较大,易出现严重的呼吸循环抑制。因此,笔者将Robertshaw双腔气管导管用于35例食管-贲门癌手术中实施单肺通气麻醉,其目的是观察单肺通气麻醉在食管-贲门癌手术中的应用效果,现将体会报告如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 选择35例患有食管-贲门癌手术患者,ASA为Ⅰ~Ⅱ级,其中男21例,女14例;年龄52~65岁,平均59.5岁;所有患者在术前常规检查、心电图检查及肺功能检查均无明显异常。手术方式都为左侧开胸,全部选用右侧双腔气管导管,并根据患者体格大小和性别选择35#、37#和39#管型。 1.2 麻醉方法 患者入手术室后立即建立静脉通路,静脉注射长托宁0.5 mg,麻醉诱导用药:静脉注射咪唑安定0.06 mg/kg、枸橼酸芬太尼4μg/kg、维库溴铵0.1 mg/kg?和异丙酚1.5 mg/kg行快诱导插管,插管成功后连接麻醉呼吸机行控制呼吸。术中持续静脉泵入泊酚4~6 mg/(kg#8226;h)、盐酸瑞芬太尼6~8 μg/(kg#8226;h)和顺苯磺酸阿曲库胺0.1 mg/(kg#8226;h)维持麻醉。手术结束后停止麻醉用药,待患者呼之能应,呼吸功能恢复正常后拔除双腔气管导管。 1.3 气管插管方法 在明视下右手将双腔气管导管插入声门约3 cm,顺时针旋转90°,将导管推送至主支气管。插管深度(导管尖至前切牙的距离):男性为29~33 cm,女性为27~31 cm,双肺听诊确认无误后,用胶布将双腔导管进行固定。 1.4 呼吸机参数设定 插管成功后接麻醉呼吸机进行机械通气,潮气量按9 ml/kg进行通气,呼吸频率为12次/min 。开胸后行单(右)肺通气时,潮气量(VT)按5 ml/kg通气,呼吸频率设定为16~18次/min,气道压维持在15~25 cmH2O?,吸氧浓度为100%(FiO2=1.0),避免过度通气或通气不足。 1.5 监测项目 手术中严密观察血压、心率、气道压和血氧饱和度值的变化,并详细记录在麻醉单上。 2 结果 通过对35例手术患者实施单肺通气麻醉,结果显示有32例患者血氧饱和度值(SpO2)维持在96%以上,另有3例患者相继出现SpO2低于94%,其中老年患者有2例,肥胖患者有1例。立即进行间断双肺通气,缓解了患者缺氧症状。 3 讨论 为了避免不同条件对观察效果的影响,因此,在选择患者时都保持着相对固定的条件:①选择心肺功能正常的病例,麻醉前的SpO2及肺功能检查均为正常者,以排除肺部疾病对观察结果的影响;②全部为食管-贲门癌根治术病例,手术操作基本相同,不涉及肺组织的压迫,也不存在结扎肺血管对通气/血流(V/Q)比值的影响;③均为右侧卧位,排除了因手术体位不同而对V/Q影响;④麻醉用药相同,避免应用可能对缺氧性肺血管收缩影响较大的药物(如麻黄素、多巴胺等);⑤单侧肺通气除VT变化外,呼吸频率固定一定范围。 胸科手术时间往往较长,单肺通气后肺内分流增加可达21%~65%,术侧肺V/Q比值下降[1]。为防止单肺通气麻醉时发生低氧血症,应特别慎重对老年人和肥胖患者的麻醉管理,主要是因为老年人肺的弹力纤维减少,肺泡呈气肿状态且大小不等、肺实质改变、末梢细支气管易塌陷、肺闭合量和残气量增加,V/Q比值减少,产生与年龄相关的PaO2降低;肥胖患者由于横膈抬高及纵隔对健侧肺的压追,使肺通气量减少和肺顺应性降低,V/Q比值减少,产生与年龄相关的PaO2进一步下降。因此,在开胸后先采用双肺通气15 min左右,使术侧肺逐渐自然萎陷再行单肺通气,其目的是不使分流量骤然增加而发生明显的PaO2下降。另外,老年和肥胖患者在单肺通气时,仅仅加大健侧通气量常不易改善低氧血症,因此,在不影响手术操作时尽量多行双肺通气,也可适量应用吗啡,降低肺血管阻力和扩张小支气管,有益于改善低氧血症。 4 体会 Robertshaw双腔导管在术中进行单肺通气麻醉时,能充分暴露手术视野,便于手术操作,缩短了手术时间,并能提高手术质量。由于该导管无隆突钩,插管操作简便,管腔横截面呈“D”型,故内腔较大,可防止手术同侧肺内分泌物进入对侧肺内,并能随时分别吸除左、右管腔中的分泌物,痰多时可将术侧管腔开放引流肺内分泌物等优点。但易发生低氧血症,其原因是:①在双腔管插管定位后变动了体位;②单肺通气过程中术者游离或牵拉病灶时导致双腔导管移位;③把双腔导管阻断后,出现左右肺隔离不好,则严重影响通气;④插管位置过深或过浅;⑤健侧肺呼吸音不清及气道阻力增大。 总之,单肺通气时发生低氧血症,应立足于严格的麻醉管理,避免发生和加重低氧血症的各