微创置管在恶性胸腔积液及心包积液治疗中应用.docVIP

微创置管在恶性胸腔积液及心包积液治疗中应用【摘要】 目的探讨用中心静脉导管置管引流治疗恶性胸腔积液和心包积液的方法及疗效。方法 对临床确诊的恶性胸腔积液（n=35）和心包积液（n=33）患者，随机分为微创置管组（n=26）和常规穿刺组（n=27），同时于胸腔或心包腔内注入顺铂 （60~80 mg和10 mg/?）。结果 对于恶性胸腔积液患者微创置管组的疗效优于常规穿刺组（81.5%比52.6%）。对于心包积液患者微创置管组的疗效与常规穿刺组相差不显著（84.6%与54.5%）。但所有病例中微创置管组均较常规穿刺组的副作用及并发症低，也能较好地改善生活质量（88.4%与51.86%）。结论 中心静脉导管置管引流具有创伤小操作简单安全疗效较好等优点且能提高生活质量。? 【关键词】 中心静脉导管；导管；置管；胸腔积液；心包积液 1 对象和方法? 1.1 对象 可评价病例58 （男42, 女16）例，平均（31~66）岁。所有病例均经X线，CT扫描，B超定位。并有组织学或细胞学检查定性。随即分为微创置管组（n=26）和常规穿刺组（n=27）。常规穿刺组备有消毒物品，麻药利多卡因，胸腔或心包穿刺包，微创置管组另备中心静脉导管包一套及引流袋。中心静脉导管包采用国产16号中心静脉导管（单腔，带侧孔），导管长35 cm，前20 cm有刻度标志。? 1.2 方法? 1.2.1 微创置管组 ①胸腔积液者在B超下将穿刺点定位于体表（多取患侧第7-8肋间腋中线与腋前线之间），并向患者讲明穿刺的目地与注意事项;②患者取骑坐位或半坐位,常规消毒铺巾局麻后将穿刺针缓慢刺入胸腔内，见胸水流入注射器时即停止进针;③将金属软导丝沿注射器的导丝孔缓慢推入胸腔内，退出导管针及注射器，将导管沿导丝置入胸腔内15~20 cm后即退出导丝;④根据引流通畅程度调节置入胸腔内的最佳长度并固定于胸壁，持续引流（一般48~72 h）至无胸水流出，即行B超证实引流通畅且满意;⑤胸水引流满意后将地塞米松5 mg,2%利多卡因5 ml从导管中注入，然后将顺铂60~80 mg溶于生理盐水60 ml中后从导管中注入。让患者仰、俯、侧卧及头低足高交替反复数次后夹闭引流管72 h左右，松开引流夹继续引流，再次确定无胸水引出即可拔管。心包积液穿刺则在B超引导下进行，取心包最低点或心包积液最多处进针，具体步骤同上。导管置入心包腔以10~15 cm为宜。专用夹子夹住导管后外接引流袋，每天将导管开口处消毒后用50 ml注射器缓慢抽尽心包内积液，抽吸不顺利时可瞩患者变换体位，当再无液体抽出时即可注入稀释好的顺铂（每天10 mg/m.2）经B超证实心包积液得到有效控制后，再观察2~3 d即可拔管。? 1.2.2 常规穿刺组 胸腔积液者也先行B超定位，患者取骑座位，常规消毒铺巾，局麻后穿刺，尽可能抽尽胸水，再注入顺铂60~80 mg+生理盐水50 ml，随即拔出穿刺针。心包积液仍在B超引导下进行，穿刺针进入心包腔后尽量抽尽积液，注入稀释好的顺铂（每天10 mg/m.2）后即拔出穿刺针。? 1.2.3 治疗效果评价根据X线CT扫描或B超等影象学方法并按的标准分为完全缓解（CR）：胸水或心包积液消失并至少维持4周以上。部分缓解（PR）：胸水或心包积液减少50%并至少维持4周以上：稳定（SD）胸水或心包积液减少无增加趋势：病变进展（PD）胸水或心包积液减少有增加趋势：总有效率规定为CR+PR（%）。生活质量按评分在治疗前及治疗后4周评定。治疗后评分较治疗前增加20分者为显著改善。增加10分者为改善。无增加者为稳定。减10分以上者为下降。显著改善+改善为总有效率。副作用及并发症按规定的毒副反应分级标准进行统计。? 1.3 统计学处理 对各观察数据进行检验和精确概率法。? 2 结果? 2.1 胸腔积液的疗效 采用中心静脉导管置管引流较常规穿刺抽液的方法能更有效地 控制胸腔积液。2组间具有明显的差异［（CR+PR：87.5% vs 54.6%，P0.05）］。? 2.3 生活质量对比 不论积液的部位是位于胸膜腔或心包腔，中心静脉导管置管引流组较常规穿刺组能更显著地改善患者的生活质量，有效率分别88.4%和53.3%（P0.05）。可能与观察病例太少有关。? 微创置管组同时具有明显提高患者的生活质量（P0.05），减少胸痛，肺水肿，感染等副作用等优点，在实践中我们还体会到该法的其他几点优越性： 操作简单易行，一次穿刺便置入，导管尖端柔软对肺及心脏无刺激和损伤，可以一次性地将胸腔或心包腔积液尽可能排净，使腔内残留液尽可能减少，这样有利于降低胸腔或心包腔内渗透压，减少积液形成的驱液压力，有利于胸膜或心包膜的充分接触与均匀粘连。也有利于提高局部的药物浓度，