心尖肥厚型心肌病3例心电图误诊研究探究.docVIP

心尖肥厚型心肌病3例心电图误诊研究探究心尖肥厚型心肌病在心电图上呈胸前导联巨大T波倒置,高QRS波,同时伴ST段下降,酷似心肌缺血或心内膜下心肌梗死的心电图改变［1］。加之患者刚好处于冠心病的发病年龄段,临床上往往被误诊断为“冠状动脉硬化性心脏病”甚至“前壁心内膜下心肌梗死”［2］。我所自1999年以来共收治本病4例,其中3例误诊。现将典型病例及误诊原因作一分析,以供参考。 1 临床案例 例1，男62岁,于1999年10月以“间断性胸闷、心前区刺痛半年、加重伴气短半小时”为主诉收入院,经检查心电图Ⅰ、Ⅱ、aVF导联T波倒置0.15～0.3 mV、ST段轻度下移、V3～V6导联呈深倒的、两支对称的“冠状T波”、倒置深度7～14 mm、ST段水平型下移0.1～0.4 mV、V4、V5导联R波分别为42、24 mm。诊断为“冠状动脉硬化性心脏病、急性前壁心内膜下心肌梗死”。经大量扩血管药物治疗半年,其胸闷、心前区刺痛症状减轻,但心电图“广泛心肌缺血”无改善。又给予硝酸异山梨酯、阿替洛尔、长效硝苯地平等药治疗1年,其症状完全消失,但心电图改变固定不变。于2004年检查超声心动图心内提示结构正常。也曾赴多家医院求治,均诊断为“冠状动脉硬化性心脏病”、“心内膜下心肌梗死”而被告病重挽留住院。因无症状、精神好、反复检查心电图仍无大的改变,故临床表现与心电图不符,经查阅大量资料怀疑为“心尖肥厚型心肌病”。于2004年10月检查心脏CT示心尖部心肌肥厚32 mm、左室腔变形缩小。流出道无狭窄。最后确诊为“心尖肥厚型心肌病”。 例2，男67岁,于2000年体检时检查心电图示“慢性冠状动脉供血不足”而被诊断为“冠状动脉硬化性心脏病”。曾在外院给予扩血管治疗数年,因无自觉不适,未进一步检查,于2004年11月因“咳嗽、发热伴心慌、胸闷”在外院住院治疗,检查心电图发现V4～V6导联T波倒置5～8 mm, ST段水平型压低0.1～0.2 mV、V5导联R波高25 mm,Ⅰ、aVL导联T波轻倒,经两次超声心动图检查示室间隔近心尖部心肌肥厚,最厚处达22 mm。 例3，男46岁,于2001年9月突感“头晕、胸闷、胸痛”, 急送我所,当时测血压150/98 mm Hg, 既往无高血压病史, X线胸片心脏无扩大,心胸比率正常,心电图示V5 R波27 mm,V4～V6导联T波倒置4～7 mm, ST段水平型压低1.0～1.5 mV,左室肥厚并劳损,但以后多次测血压均在正常范围,故诊为“冠心病”、经卧床休息、扩血管、营养心肌治疗,其症状缓解,但心电图固定不变。出院后仍坚持服用扩血管药物。后经超声心动图检查提示左室心尖部和左室后下壁心肌肥厚。 2 误诊分析 2.1 对本病缺乏认识是误诊的主要原因。由于本病是原发性肥厚型心肌病的一种特殊类型,临床上较少见,加之基层医师对本病认识不足, 以及检查仪器、操作者技术、经验等问题,常使误诊率很高,给患者心理上造成巨大压力,经济上造成巨大损失,教训深刻。 2.2 由于症状不典型, 常因模糊难辨的阵发性心前区刺痛或胸闷、心悸而就诊,部分患者无任何症状健康检查时被发现,其心电图V2～V6导联巨大T波倒置,其中以V3～V5导联倒置最深,且两支对称,颇似“冠状T波”。同时伴ST段下降,V5导联R波增高呈左室高电压［3］。故临床上常被误诊为“冠状动脉硬化性心脏病”,虽然治疗上长期大量服用扩血管药物,但收效甚微或无效,甚或加重。但是临床医师只要能想到本病,检查一次超声心动图或心脏CT就可确诊［4,5］。 2.3 缺乏细致的观察和全面的分析。本病一旦出现上述心电图改变,无论怎么治疗则很少变化。患者的自觉症状轻微或缺如,但心电图改变“缺血”严重,两者不符时应该考虑到本病。因为鉴别出是冠心病抑或是本病对患者的治疗、预后都有重要意义。心尖肥厚型心肌病心电图R波呈高电压,ST-T改变多固定在心前导联上［6］, 变化较小, 而冠心病患者T波倒置的导联上R波多是较低的, ST-T改变的范围较广,随冠状动脉供血改善而好转。前者的治疗原则与非梗阻性肥厚型心肌病一样,可以服用β阻滞剂和钙拮抗剂治疗。本病预后一般较好,部分患者可发展为非梗阻性肥厚型心肌病,较少发生猝死和心功能不全［7］。 参 考 文 献 ［1］ Steingo L,Dansky R,Pocock WA, et al.Apical hypertrophic nonobstructive cardiomyopathy.Am Heart J,1999,104:635-637. ［2］ Vacek JL,Usaf M,Vavis WR, et al.Apical hypertrophic cardiomyopathy in American