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急性呼吸窘迫综合征机械通气治疗进展[中图分类号]R563.8 [文献标识码]A [文章编号]1672－4208(2010)19－0056－03 急性呼吸窘迫综合征(acute respiratory distress syndrome，ARDS)是由多种原因引起的肺部弥漫性损害，以顽固的低氧血症、呼吸窘迫、肺顺应性下降和肺部弥漫性渗出为主要特点。ARDS是急性肺损伤(acute lung injury，ALI)的严重阶段，其发病机制复杂，病死率高。目前机械通气仍然是最重要的治疗手段，机械通气可以改善机体的氧合，防止进一步发生多脏器功能衰竭(multiple organ failure，MOF)。虽然目前在改善通气方面的措施很多，但临床应用效果时好时坏，较难评价临床效果，争议较大，因此很有必要进行归纳、总结。据近年新的文献报道，对ARDS的机械通气方面的进展综述如下。 1　常规机械通气的治疗进展 1.1小潮气量(VT)机械通气策略　研究发现，ARDS患者肺的病理改变是弥漫性的，各区域之问的肺组织顺应性存在着较大的差异，由于肺不张及水肿，使肺的有效充气容积明显减少，严重者仅为正常肺容积的25％，因此，用正常潮气量通气势必导致气道压力过高及肺泡过度膨胀引起肺容积伤，甚至多器官功能衰竭(multiple organ dysfunction syndrome，MODS)。小潮气量通气是减少肺泡过度膨胀最简单的方法之一。研究表明小潮气量通气使患者的肺部感染的发生率低及气管插管的时间明显缩短，患者病死率降低。结论得到了ARDSNET研究的支持。但是近年来不断有学者提出质疑。Eichacker等对ARDS Network等多项临床多中心研究结果进行荟萃分析，得出以5～7mL／kg为标准的过低的VT和过高的VT同样增加ARDS患者的死亡率。该结论得到了研究支持，尤其在2003年6月召开的美国胸科协会(ATS)第99届年会上，专家组进行了激烈的讨论后认为ARDS Network组织的临床研究中对照组的VT为(11.18±0.18)ml／kg，没有选择临床通常应用的8～10ml／kg进行对照，因而研究得出的结论对临床并不具有很好的参考意义。因此不能寄希望单独依赖小VT通气对ARDS的预后起决定性作用。 1.2呼气末正压(PEEP)的选择　PEEP在ARDS患者的机械通气治疗中可促进肺泡复张和防止呼气末肺泡萎陷，改善氧合。现有的证据表明，应用一定水平的PEEP对ARDS是有益的，但是过高水平的PEEP反而有可能带来不利的影响。而研究则表明在保持小潮气量和较低的呼气末肺泡平台压力时，PEEP的高低并不对患者的预后产生影响。因此如何确定PEEP目前依然没有最合适的方法。因此最低的氧浓度达到最佳的氧合指数(PaO2／FiO2)而对患者的循环以及气道压力影响最小的PEEP即是所需要选择的PEEP数值。 1.3肺复张策略(RM)　大量的实验和临床研究也证明RM在促进部分萎陷肺泡复张、改善通气／血流比例、改善氧合等方面具有积极的作用。但应注意的是肺复张手法对ARDS早期、胸壁和肺弹性阻力较低、呼吸系统顺应性尚好的患者较为有效，而对重症ARDS、合并有其他脏器功能不全、循环系统不稳定、呼吸系统顺应性差的患者应用RM应格外慎重，且RM对体循环系统有很大的影响，患者需进行较深的镇静或麻醉，这都可能会带来相关的不良反应。 2　非常规机械通气治疗进展 2.1俯卧位机械通气　俯卧位通气作为一种简便有效的机械通气辅助手段，近年来愈来愈受到人们的重视。现有的研究证明俯卧位通气通过肺内通气或血流的再分布，可以促进萎陷肺组织的复张、减少肺内分流、有效改善肺内通气／血流比值，常规仰卧位机械通气疗效不佳的ARDS患者采用俯卧位通气后氧合指数可能会在一定程度上得到改善。但是两项大型随机对照研究却表明俯卧位通气不能改善生存率且并发症更多。基于此，有学者研究后发现，进行侧俯卧位机械通气也可以改善ARDS患者的氧合而并发症较少。 2.2部分液体通气　部分液体通气是在常规机械通气的基础上经气管向肺内注入相当于功能残气量的全氟碳化合物(PFC)，以消除肺泡内的气液界面。由于全氟化碳具有比重高、低表面张力、氧的携带能力强等特点，通过重力的作用能够促进肺基底区萎陷的肺泡复张，提高肺泡内氧降梯度，从而增加氧弥散面积，促进氧合，提高肺顺应性，改善通气／血流比例；另外，PFC还具有一定的抗炎作用，能够在一定程度上抑制炎性细胞释放炎性介质。近年Kandler等采用全氟化碳雾化吸入治疗ARDS动物模型发现，它可以有效促进氧合和炎性介质的释放。 2.3外源性一氧化氮吸入通气　吸入外源性一氧化氮(iNO)作为一种辅助治疗措施近10年来不断有研究报道，