急性重症胆管炎76例手术治疗研究.docVIP

急性重症胆管炎76例手术治疗研究【摘要】 目的 总结基层医院手术治疗急性重症胆管炎(ACST)的临床经验,提高手术效果。方法 回顾性分析76例急性重症胆管炎手术治疗的临床资料。结果 本组76例,治愈69例,治愈率90.79%,死亡7例,死亡率为9.21%。结论 早期诊断,把握手术时机,采用简单有效的手术方式,可提高基层医院对ACST的治愈率,降低死亡率。 【关键词】 急性重症;胆管炎;手术治疗;基层医院 急性重症胆管炎(ACST)是外科临床常见的急危重症疾病,其具有发病急骤、病情进展快、病死率高等特点。尽管近年来对此疾病采取了积极的手术和非手术胆道引流、强有力的抗生素治疗和器官功能支持,其死亡率仍高达13.3%～40.9%[1]。如何提高基层医院对该病的治疗效果,笔者对本院1998年1月至2008年12月手术治疗的76例急性重症胆管炎进行回顾性分析,现总结报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组76例,其中男28例,女48例;年龄40～79岁,平均58.2岁。本次发病距入院时间最长7 d,最短4 h。76例中单纯胆总管结石致胆道阻塞、胆道感染36例,肝内外胆管结石35例(其中合并胆囊结石21例),胆管狭2例,胆道蛔虫3例。既往有胆道疾病史58例,其中胆道手术史25例。本组病例均符合ACST诊断标准[2],术前确诊61例,术中确诊15例。 1.2 临床表现 本组76例均有胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸),收缩压39℃ 31例,120次/min 39例,不同程度的恶心、呕吐28例。 1.3 实验室及影像学检查 白细胞计数≥20×10?9/L 36例,白细胞计数在10～19.9×10?9/L 32例,白细胞计数24 h 16例。胆总管切开取石(或取蛔虫)+T管引流48例,胆总管切开取石+T管引流+胆囊切除26例,胆道探查+T管引流2例。 2 结果 本组76例,治愈69例,治愈率90.79%,死亡7例,死亡率为9.21%。6 h内手术死亡2例(死亡率5.56%),6～24 h手术死亡2例(死亡率8.33%),24 h手术死亡3例(死亡率18.75%);7例死亡原因为感染性休克、多器官功能衰竭(MOF)。 3 讨论 3.1 早期诊断 正确认识ACST的临床特点和熟练掌握ACST诊断标准是早期诊断ACST的关键。ACST患者以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史[3]。本组76例,其中58例既往有胆道疾病史,占76.32%,与文献报道相符合。ACST早期往往现表为一般胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸),当病情进一步发展时,则出现休克、神经中枢系统受抑制表现,即Reynolds五联征。当五联征齐备时,诊断比较容易,但手术治疗为时过晚。因此,对于既往有胆道疾病史,临床表为Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)时,应高度怀疑急性重症胆管炎,并及时完成实验室和影像学检查,正确运用ACST诊断标准进行早期诊断。1983年中华外科杂志公布的急性重症胆管诊断标准为:临床上出现休克收缩压120次/min;③白细胞计数≥20×10?9/L;④体温39℃或24 h手术,其死亡率分别为5.56%、8.33%和18.75%,充分说明早期手术减压引流可降低ACST死亡率。对于诊断明确,而未出休克者,入院后经纠正水、电解质紊乱,纠正酸中毒,联合使用足量有效抗生素等必要的术前准备,则立即进行急诊手术引流。对已出现休克者,经积极的抗休克治疗后进行手术治疗。有研究表明,入院4 h内经抗休克治疗好转,8 h内立即手术是降低病死率的最佳手术时机[4-5]。对于经3～4 h积极有效的抗休克、抗感染及支持治疗仍有休克者,也应在边抗休克的同时进行胆道减压手术。因为胆管内高压强烈刺激管壁自主神经,抑制交感神经活动发生神经性低血压、休克[6],神经性低血压、休克在胆道高压未解除之前,单纯的抗休克及抗感染治疗往往难以奏效,只有手术解除胆道梗阻、降低胆道压力,才能从根本上纠正休克。本组9例,经3～4 h积极有效的抗休克治疗,血压未见回升,果断采取紧急手术胆道减压,当切开胆总管取出结石后,在手术台上即见血压立即回升,病情好转,挽救了患者的生命。对于既往有胆道手术史及年老重要器官功能不全者,也可进行急诊手术治疗。本组5例70岁以上,且既往有胆道手术史,均于入院后6 h内行胆总管切开取石+T管引流术,无1例死亡。 3.4 手术方式 ACST的基本病理改变是胆管完全性梗阻、胆道高压和胆管内化脓性感染。治疗应以胆道减压引流为原则,虽然近年来内镜下鼻胆管引流术(ENBD)在治疗ACST取得了不少的成功经验,但其需要较高的技术水平和良好装备,基层医院条件有限,难以开展。手术是基层医院治