急性重症胰腺炎56例临床研究.docVIP

急性重症胰腺炎56例临床研究急性重症胰腺炎（severe acute pancreatitis,SAP）是以病情凶险、病情进展迅速为特征的外科常见急腹症。近半个多世纪以来，其治疗方法一直存在争议，徘徊于内科治疗、外科手术之间。但当前在SAP治疗过程中，有过分强调非手术治疗，忽视手术治疗的倾向。笔者就我院1999年10月至2006年9月收治的急性重症胰腺炎（SAP）56例报告并分析如下。? 1 临床资料? 1．1 一般资料 本组共56例，男38例，女18例，年龄19~67岁。均经腹部彩超、腹部CT、MRI及动态血尿淀粉酶检查确诊，符合中华医学会胰腺外科组SAP的临床诊断及分级标准[1]。发病原因：酗酒12例，胆道感染或合并胆道梗阻31例，暴饮暴食10例，诱因不清3例。其中既往有慢性胰腺炎病史14例。? 1．2 治疗方法及预后 本组患者行保守治疗36例，手术治疗20例。其中发病1~3 d改行手术治疗1例，3~7 d手术治疗3例，7~14 d手术治疗6例，14~28 d手术治疗10例。本组患者死亡11例，拒绝继续治疗出院1例，其中手术组死亡5例，保守组死亡6例，其余患者痊愈出院。保守治疗36例中并发假性囊肿8例，手术治疗20例中并发假性囊肿3例。? 2 讨论? 2．1 急性重症胰腺炎（SAP）是一种常见的外科急腹症，病情凶险、临床症状演变迅速、病死率高。急性重症胰腺炎的发病原因有胆道疾患、暴饮暴食、酗酒等多种。急性胰腺炎病情的严重程度差异悬殊，临床上将其分为两种: 急性轻型胰腺炎和急性重症胰腺炎。前者预后较好，病死率在5%以下；后者多波及周围组织器官，亦可导致远处器官的损害。近年来病死率在20%~30%左右。长期以来，SAP的手术治疗时机一直存在争议，部分学者认为，急性重症胰腺炎不宜手术，理由是手术治疗不仅没有阻止重症急性胰腺炎的病情发展，同时手术的创伤又加重了原有病情。有的学者主张早期手术，甚至主张一经确诊应立即手术。但随着近年来对SAP病理生理变化的更深入了解，重症监护技术的进步以及胃肠外营养支持的完善，人们发现过去的积极手术并不能带来满意的疗效，因而提出了“个体化治疗”的原则，只有胰腺或胰周继发细菌感染或形成脓肿后才需要手术治疗的原则。早期手术时虽然胰腺的感染坏死程度较延期手术时轻，但由于手术打击加重了全身循环，代谢紊乱，从而导致并发症及病死率升高。? 2．2 保守治疗 本组病例均视病情变化采取相应的保守治疗方案。保守治疗的主要措施包括：①禁食，持续胃肠减压，以减少胃源性胰液分泌；②应用抑制胰液分泌的药物，去除炎性介质；③采用多种治疗措施促进胃肠功能的恢复, 减轻腹胀，保护受损的胃肠道功能。如早期应用硫酸镁、生大黄、蓖麻油等导泻,可促进胃肠蠕动,减少细菌繁殖,保护胃肠道屏障功能及减少细菌移位；④心、脑、肝、肺、肾等重要器官功能的监测及支持，及早发现和治疗其功能不全；⑤积极抗休克，纠正水电解质紊乱及酸碱失衡，纠正微循环障碍；⑥防治感染，选用能通过血胰屏障、对肠道常见菌有效的抗生素；⑦腹腔灌洗；⑧动态腹部CT或彩超检查，密切观察病情变化;⑨处理胆道疾患，对伴有胆道梗阻者，患者病情较重可先行经十二指肠镜下奥迪氏括约肌切开内引流，减轻胆道压力;⑩营养支持：肠外营养（全静脉营养），补充充足的热量，可减少机体消耗，增强机体抗感染能力，促进组织修复。如条件允许可肠内营养与肠外营养相结合，随着患者对肠内营养的适应，肠外营养可减量，逐步过渡至完全肠内营养。? 2．3 手术指征及手术方式在非手术治疗过程中，根据有无手术指征决定是否采取手术，手术指征如下：①明确有胆道梗阻存在，合并急性梗阻化脓性胆管炎或急性胆囊炎；②胰腺坏死合并感染，腹膜刺激征明显，甚至出现急性腹腔间隙综合征；③胰腺脓肿形成。手术方式以引流脓液，解除胆道梗阻，清除坏死组织，治疗并发症为原则。可以施行胰腺坏死组织清除术及小网膜腔引流加灌洗，有胰外后腹膜腔侵犯者，加做腹膜后的坏死组织清除及引流；病因若是胆道梗阻，手术采取去除病因的方式，胆道切开取石、胆道引流;解除胆道的梗阻，降低胰腺管内压力，阻止胰液外溢，利于胰液引流。若是出现内瘘，手术则是对胰瘘、肠瘘的引流。无论采取何种手术方式，都进行胰腺周围、腹腔充分的引流。通畅的引流可以减少腹腔感染的发生，同时还可以有助于观察病情的变化。 ? 2．4 急性重症胰腺炎的手术时机对预后的影响 笔者赞同手术时机的选择应遵循个体化的治疗原则，与每个患者的病情和病程发展相适应。而目前普遍一致的认识是不主张病后2周内实施手术。笔者认为没有绝对的非手术时期，只要有明确手术指征，应该果断实施手术，不能等到患者出现器官功能衰竭，否则会增加死亡率。很多患者在发病1周内已经出现多器官功能衰竭，此时再手术也已无意义。手术