急性重症胆管炎临床治疗研究.docVIP

急性重症胆管炎临床治疗研究【摘要】 目的 探讨急性重症胆管炎临床治疗措施。方法 回顾分析42例患者的临床资料。结果 本组42例中，术后并发切口感染2例，胆汁漏2例, 多脏器功能衰竭2例,死亡4例；死亡原因多器官衰竭及术后感染性休克，其他患者均痊愈，住院时间14～32 d。结论 一旦ACST诊断明确,须进行积极的术前准备及手术评估,抓住最佳手术时机,早期有效地实施手术,降低病死率。 【关键词】急性重症胆管炎；诊断；治疗 急性重症胆管炎(acute cholangitis of severe type,ACST)是常见的外科急腹症,是胆道感染中最凶险的疾病,具有起病急、病情发展快、病死率高的特点［1］。我院2001年1月至2009年12月收治ACST 42例,现将患者的临床资料分析总结如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组42例中,男27例,女15例,年龄26~75岁,其中合并结石17例,蛔虫2例,4例既往有胆道手术史，14例合并慢性支气管炎、高血压、冠心病等基础疾病；发病至就诊时间48 h~1周不等；所有病例的诊断均符合1983年肝胆结石专题讨论会纪要诊断标准。 1.2 临床表现 所有患者均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛,巩膜黄染21例,体温,39℃17例,≤36℃4例,WBC≥20.0×10?9/L12例,收缩压≤12 kPa 9例,出现精神症状2例；34例血白细胞20×10?9/L,8例(8~15)10?9/L；入院后均行B超和(或)CT检查,发现不同程度的胆道扩张,有胆总管结石32例,肝内外胆管结石8例,胆管癌2例,合并胆囊结石29例；肝功能或肾功能不全3例,丙氨酸转氨酶在正常值8倍以上,白蛋白35 g/L,尿素14.8 mmol/L,肌酐150 μmol/L。 1.3 诊断标准 急性胆管炎诊断标准［2］:患者出现休克或有以下2项以上症状者：①精神症状;②脉博120次/min;③白细胞计数20×10?9/L;④体温39℃或36℃；⑤胆汁为脓性伴有胆管压力明显增高;⑥血培养阳性,即可诊断为ACST。在通常情况下,ACST的主要表现为Charcors三联征,当病情进一步发展时,除上述体征外,有血压下降、精神症状五联征。 1.4 治疗与转归 本组手术治疗35例,5例先行经皮肝胆管置管引流(PTCD)术,病情平稳后行择期手术，21例行胆囊切除、胆总管切开取石及T管引流术,7例行胆囊造瘘、胆总管切开取石及T管引流术,2例行胆总管空肠Roux en Y吻合术；非手术治疗7例,治疗措施主要有补充血容量、纠正水和电解质紊乱及酸碱失衡,应用有效的抗生素控制感染,加强重要脏器功能的监测,给予制酸及保肝等对症处理,合并休克者早期予地塞米松及多巴胺等维持血压。本组42例中，术后并发切口感染2例，胆汁漏2例, 多脏器功能衰竭2例,死亡4例；死亡原因多器官衰竭及术后感染性休克，其他患者均痊愈，住院时间14～32 d。 2 讨论 2.1 围术期处理 ACST是一种全身多脏器损害综合征,对生理扰乱很大，就诊时病情均较危重,多呈中毒性休克状态,肝肾功能也有不同程度的损害。只有及时引流胆道、解除梗阻、消除胆道高压,才是预防感染性休克及胆源性败血症的关键所在［3］。有效的抗休克措施、合理地应用抗生素及加强肝肾功能的保护是手术成功的先决条件。患者入院后应迅速开放两条静脉快速输液,早期联合使用有效的抗生素,并加用防止血管痉挛的药物及糖皮质激素,加强支持治疗,保证能量供应。 2.2 手术时机的选择 适时掌握手术时机与正确选择手术方式是抢救成功的关键［4］。ACST是由于胆系梗阻及胆道感染致肝功能进行性损害,非手术治疗对于一般急性胆管炎是有效的,对ACST也能在一定程度上缓解病情,但对持续的机械性梗阻的患者往往难以奏效,它不能消除由梗阻引起的一系列病理生理变化。无限制的保守治疗,患者将出现中毒性休克、肝肾综合征、DIC等严重并发症；对已确诊者,如出现持续高热、腹痛且短期保守治疗病情无明显好转或加重,应在出现休克或精神症状之前采取手术治疗,越早手术效果越好；一旦出现休克先兆或精神症状,应在纠正休克同时采取手术治疗；高龄患者应抓紧时间妥善处理合并内科疾病后予以手术，年龄不是衡量手术与否的标准,即使是老年人也不应成为手术禁忌的指标；对已经出现休克者不应急于手术,先予以抗休克治疗,病情稳定或好转即是施行胆道减压引流术的有利时机。 2.3 多器官衰竭的防治 多器官衰竭是ACST的常见并发症,也是ACST最主要的死亡原因，MOF的发生可能与下列因素有关：ACST早期出现感染性休克,全身低灌流使组织细胞缺血缺氧,导致细胞能量障碍, ATP生成不足,产生能量代谢危机而致MOF；ACST发生时最初出现BOS,大量