急性重症胆管炎手术方式及手术时机探析.docVIP

急性重症胆管炎手术方式及手术时机探析【摘要】 目的 探讨急性重症胆管炎(ACST)患者的诊断与合理手术方式及手术时机。方法 回顾性分析2000年~2008年间收治的21例急性重症胆管炎患者的临床资料。结果 治愈19例(90.5%),死亡2例(9.5%),其中1例死于感染性休克及多器官功能衰竭,1例死于低钾血症循环骤停。结论 合理把握急性重症胆管炎的手术时机及手术方式是提高治愈率和降低死亡率的关键。加强抗休克,争取早期手术,手术力求简单、有效,以降低死亡率。 【关键词】急性重症胆管炎;手术治疗 急性重症胆管炎(ACST)是常见的外科急腹症,也是胆道良性疾病死亡的重要原因。病死率高达26%～30%。笔者自2000~2008年间共收治急性重症胆管炎患者21例,取得满意疗效。现报告如下。 1 临床资料 本组21例中,男16例,女5例,年龄24~71岁,全组病例既往均有胆道感染或胆道蛔虫史, 所有病例均有不同程度的右上腹或剑突下疼痛,巩膜黄染15例,体温,39℃14例,≤36 ℃4例,WBC≥20.0×109/L13例,收缩压≤12 kPa10例,出现精神症状3例。其中合并结石15例,蛔虫1例,2例既往有胆道手术史。肝功能受损148例。病程14 h~6 d。所有病例均经B超或CT检查证实有肝内外胆管扩张及胆囊肿大。所有病例的诊断均符合1983年肝胆结石专题讨论会纪要诊断标准[1]。 2 结果 行胆囊切除、胆总管切开取石、T管引流术12例,行胆总管切开取石、T管引流术7例,,单纯行胆囊造瘘术2例;治愈19例,死亡2例,原因为术后感染性休克,多器官功能衰竭(MSOF)及低钾及血症循环骤停。患者平均住院时间21 d。 3 讨论 3.1 要正确认识ACST的临床特点,综合分析,准确判断。近年来,对ACST采取更积极的手术治疗,使得其治愈率大大提高,但其死亡率仍高达20%~30%,ACST是目前良性胆道疾病死亡的首要原因[2]。急性胆管炎诊断标准:病人出现休克或有以下2项以上症状者,①精神症状,②脉博120次/分,③白细胞计数20×109/L,④体温39℃或36℃,⑤胆汁为脓性伴有胆管压力明显增高,⑥血培养阳性,即可诊断为ACST[2]。在通常情况下,ACST的主要表现为Charcors三联症,当病情进一步发展时,除上述体征外,有血压下降、精神症状五联征。但有时因发病时间、患者的年龄、病变部位及肝脏损害程度不同,临床症状、体征以及病理生理的改变亦有较大的差异。 3.2 合理的围手术期处理是手术救治成功的先决条件。ACST是一种全身多脏器损害综合征,对生理扰乱很大。本病就诊时病情都较危重,多呈中毒性休克状态,肝肾功能也有不同程度的损害。因此,有效的抗休克措施、合理地应用抗生素及加强肝肾功能的保护是手术成功的先决条件[3]。病人入院后应迅速开放两条静脉快速输液,输入平衡液为主,以纠正脱水、酸中毒和电解质紊乱,在补充血容量的同时,给予大量抗生素控制感染。 3.3 适时掌握手术时机与正确选择手术方式是抢救成功的关键。ACST病程中患者多伴有严重的水电解质紊乱、感染性休克、肝肾功能不全等并发症。早期应采取积极、快速、有效的抗休克治疗,力求休克能在短时间内得以纠正,这对提高ACST的治疗效果,降低死亡率具有重要意义,但不能过分强调需完全纠正休克。经积极抗休克等治疗后,若病情有所好转即应把握手术有利时机,及时行手术治疗[4]。ACST是由于胆系梗阻及胆道感染致肝功能进行性损害,非手术治疗对于一般急性胆管炎是有效的,对ACST也能在一定程度上缓解病情,但对持续的机械性梗阻的患者往往难以奏效,它不能消除由梗阻引起的一系列病理生理变化[5]。无限制的保守,必将出现中毒性休克、肝肾综合征、DIC等严重并发症。 故ACST一经确诊,经6~12 h的术前准备无明显好转者,应立即手术,积极地解除胆管梗阻,引流脓性胆汁,打破恶性循环。 参 考 文 献 [1] 中华外科杂志编辑部.肝胆管结石专题讨论纪要.中华外科杂志, 1983, 21:273-276. [2] 曾岚,贺成光.急性重症胆管炎18例诊治体会.农垦医学,2003,25(5):363. [3] 李廷坚,候光,郭予涛.急性重症胆管炎130例诊治探讨.中国临床医学,2004,11(3):388. [4] 曾武昌,庄阳辉,吴瑞乔等.急性重症胆管炎160例临床分析.医学理论与实践,2006,19(5):545. [5] 付建柱,张立军,于则利.急性重症胆管炎手术时机与预后的关系.首都医科大学学报, 2007,28(1):14-15. 1