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慢性肾脏病高血压发病机制探究进展【关键词】 慢性肾脏病；高血压；容量增加；血管活性物质 慢性肾脏病(Chronic kidney disease, CKD)是指不论何种原因，只要存在肾损害或肾功能下降，且持续时间≥3个月，都可诊断为慢性肾脏病。CKD的人群患病率为10%左右。CKD患者高血压发生率很高，成人高血压患者中，CKD的患病率居第2位，仅次于原发性高血压，约占全部高血压的5%~10%：而在儿童高血压患者中约占2/3，为第1位。如不积极治疗将血压控制，将引起严重心、脑并发症，并加速肾损害进展，促进慢性肾衰竭发生［1］。了解CKD合并高血压的机制对于提高治疗效果有重要意义。目前研究发现，CKD患者合并高血压具有多种机制，本文就CKD高血压的发病机制进行综述。 1 容量增加 肾是排水和钠的主要器官,当肾实质受累时,水、钠排泄障碍水钠潴留,导致血容量和细胞外液量扩张,心搏出量增多,产生高血压。心搏出量增加,流经各组织器官的血液增加,通过自身调节机制,全身小动脉收缩,周围血管阻力增加因而产生高血压。肾性高血压的早期是容量扩张和心搏出量增加的结果, 外周血管阻力增加则是CKD 时血压持续升高的主要原因, 其机制有:①肾上腺素能神经兴奋性持续增高, 外周血管壁敏感性增强, 使血管收缩,管腔狭窄。② 水钠储留,血管内皮肿胀, 炎症细胞浸润, 细胞外基质增多, 管腔狭窄, 致血管阻力增加, 血压升高。慢性肾衰竭患者高血压发生率达80%，需肾脏替代治疗的患者则几乎均有高血压解放军97医院肾内［2］,其高血压机制主要是容量增加所导致。这种高血压与体内水、钠潴留有关,即使细胞外液容量十分微小的增加,已可以对血压产生很大的影响［3］。 2 肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)活化 血液中肾素主要来源于肾脏的肾小球旁器。肾外肾素约占体内肾素总量的10 %,主要来自较大动脉、肺、子宫等［4］。肾素-血管紧张素系统(RAS)由肾素、血管紧张素及其受体构成。CKD时肾组织缺血即可激活导致RAAS，使体内肾素、血管紧张素Ⅱ(AngⅡ)及醛固酮生成增多。AngⅡ能与血管壁上血管紧张素Ⅰ型受体(AT??1R)结合，发挥缩血管效应，导致血管阻力增加，血压升高；AngⅡ还能与近端、远端肾小管及集合管上AT??1R结合，醛固酮也能与远端肾小管及集合管上的醛固酮受体结合，增加Na+重吸收，增加循环容量。血管阻力及循环容量增加会导致高血压［5］。RAAS激活是肾性高血压的常见因素,但只在少部分患者中占据主导地位，而且RAAS激活的程度可以在容量负荷增加的情况下被抑制［6］。但在终末期肾脏病患者可有容量-肾素失衡，两者均可增加。 3 内皮素(ET)合成增加 ET是目前所知道体内最强和作用时间最持久的缩血管活性多肽，具有ET-1、ET-2和ET-3三种异构体，其中ET-1的生物学效应最强［7］。 ET能广泛地引起各类血管平滑肌收缩，与AngⅡ和去甲肾上腺素比较，其作用强度分别是两者的10倍和100倍。肾脏血管与其他部位的血管相比对ET-1缩血管效应更加敏感。CKD致ET-1合成增加，导致肾及外周血管收缩，增高血管阻力。有研究表明，ET除了在血管平滑肌中起作用外，在交感神经系统(SNS)中也起调节作用［8］。拮抗ET受体对降低CKD患者的血压及尿蛋白是有效的［9］。 4 肾分泌的降压物质减少 肾组织中生成的前列环素、激肽及一氧化氮(NO)等,可引起血管扩张,降低血压。而在肾实质疾病时，这些物质分泌减少，导致血压增高［10］。 4.1 花生四烯酸(AA)代谢紊乱 AA的代谢产物前列腺素E??2(PGE??2)能与血管壁上受体EP??2、EP??4结合，前列环素(PGI??2)能与血管壁上受体IP结合，发挥扩血管效应；而前列腺素H??2(PDH??2)及血栓素A??2(T??XA??2)能与血管壁上T??XA??2受体TP结合，发挥缩血管效应。肾实质疾病时AA代谢紊乱，缩血管产物增多或(和)扩血管产物减少可导致血管收缩，血管阻力增加。 4.2 一氧化氮(NO) NO产生于血管内皮细胞，能扩张血管；并能参与肾脏压力-排钠效应，减少肾小管Na+重吸收。CKD 患者通常会发生NO 缺乏［11］，导致血管收缩及水钠潴留。 4.3 激肽释放酶一激肽系统(KKS)KKS由激肽释放酶、激肽原、激肽及激肽酶组成。激肽释放酶催化激肽原转化为激肽，其中包括缓激肽(BK)。BK 在小管细胞产生，作用于集合小管，抑制钠的重吸收、减少小管对水的通透性，并可调节一系列具有生物活性介质的释放，如前列腺素，一氧化氮)和血小板活化因子等发挥扩张血管、调节血流和抑制平滑肌增殖等多种效应。持续灌注低分子量激肽酶原可以有效控制高盐饮食和血