改良标准去大骨瓣减压治疗幕上脑出血体会.docVIP

改良标准去大骨瓣减压治疗幕上脑出血体会高血压脑出血(HICH)是一种高发病率，高致残率及高死亡率率的临床上最常见的急重症［1］。国内治疗HICH的方法很多，2006年以来，采用外科手术治疗(改良标准去大骨瓣减压血肿清术)患者139例，对患者预后生存率及生存质量的疗效分析，现报告如下。 资料与方法 2006年9月～2011年6月收治高血压脑出血患者139例，男83例，女56例；年龄48～76岁，平均53岁；高血压病史2±20年；出血量根据多田氏公式计算30～110ml，平均62.5ml；术前GCS评分8分27例，8～12分89例，＞12分23例；双侧曈孔等大78例，一侧瞳孔大34例，双瞳散大25例，除意识障碍外，场伴有对侧肢体偏瘫和(或)失语。 出血位置：本组均选择小脑幕上出血，其中一侧丘脑出血51例，一侧基底节区出血88例，伴血肿破入脑室72例，左侧出血83例，右侧出血56例。 手术方法：手术均在气管插管静脉复合麻醉下，取仰卧位，头偏向健侧，切口始于颧弓下耳屏前1cm，于耳郭上方向后上延伸至顶骨正中线旁开2cm，然后沿顶骨正中线旁2cm向前至额部发际，帽状腱膜下剥离皮瓣，保留颞浅动脉主干，骨膜下剥离颞肌，游离骨瓣，顶骨骨瓣旁开正中线矢状窦2～3cm，骨窗≥8cm×8cm，暴露前中颅底，蝶骨嵴磨除至眶上裂动脉，减轻对侧裂血管的压迫，电灼硬脑膜中动脉及表面血管，从额部至颞部切开硬脑膜，根据CT影像学定位，脑穿针穿刺抽出血肿后在大脑皮质做10～15cm造口，用双极电凝和吸引器沿隧道探入血肿腔，再将脑压板支撑固定，在显微镜直视下用小号吸引器轻柔，缓慢吸除血肿，尽可能完整清除血肿＜90%以上，仔细寻找出血点，电凝出血点，用生理盐水反复冲洗血肿腔，确定无活动性出血后残腔表面铺止血纱布，于血肿腔内放置硅胶管行外引流，术后做硬脑膜减张修补后去大骨瓣减压，合并血肿破入脑室患者，行脑室外引流术。 结 果 患者均在术后1天、3～5天及两周复查头颅CT，103例血肿清除＞90%，21例＞80%，15例血肿清除＞50%，术后患者死亡16例，术后随访6～12个月，根据GCS评分，恢复良好38例，中残56例，重残23例，植物生存5例。 讨 论 高血压脑出血其发病机理是由于长期高血压动脉硬化引起颅内小动脉破裂出血造成，在整个脑血管病中出血的死亡率占首位，是危害人类健康最常见又严重的疾病，其出血部位以壳核区最常见，其次是丘脑出血、脑干出血、小脑出血、脑室出血等等［2］。 现国内治疗高血压脑出血的方法很多：保守治疗和手术治疗。随着神经影像学的进步和显微外科的发展，外科手术治疗高血压脑出血的优势逐渐显现，手术治疗的方法有很多：标准去大骨瓣减压血肿清除术、小骨窗显微手术、钻孔血肿抽吸引流术等，手术方式的选择主要根据CT影像显示出血部位，出血量大小，年龄，全身状况，基础疾病有无并发症等。 本组所选案例均为幕上脑出血：基底节区出血、丘脑出血合并血肿破入脑室139例，出血量约40cm以上，采用改良标准去大骨瓣减压血肿清除术，主要包括去骨瓣区减压(根据血肿大小而决定骨窗大小)，硬脑膜充分切开，其优点有：①手术入路固定、操作方便；②脑组织损伤小，且便于内外减压，术中可视颅压情况扩大骨窗；③暴露视野良好，以利于暴露额、颞叶、中前颅底；④缓解大脑后动脉及深静脉系统的压迫、改善脑组织氧分压，区域局部血流增加，减轻脑组织缺血性损伤；⑤骨窗范围大小适当，术后便于修补，近年以来标准去大骨瓣减压，被认为是一种能迅速降低颅内压力并解除脑疝的有效手术，而被广泛应用，但同时由于祛除骨瓣过大而引起的并发症也越来越引起重视，早期的如术区脑水肿大加重，脑膨出致脑结构变形、扭曲，增加神经损伤［3］。后期的如脑膨出、脑移位、硬脑膜下积液、切口疝、脑积水、癫痫等。在术中祛除骨瓣的面积视患者具体情况而定，既要保证减压充分又要避免扩大骨窗而增加术后严重并发症的出现［4］。 总结本组案例术后随访6～12个月38例恢复良好，中残56例，极大提高了生存率、降低死亡率及致残率，值得进一步探讨及推广应用。 参考文献 1 游潮,李洁.进一步规范和重视高血压脑出血的外科治疗.中医神经外科杂志,2011,27(8):1001-2346. 2 王忠诚,主编.王忠诚神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,2005:864-871. 3 刘伯远,江基尧.外伤性大骨瓣手术方法介绍.中华神经外科杂志,2008,24:153-154. 4 方乃成,赵明,金星火,等.超低位大骨瓣开颅颞肌下减压术治疗重型颅脑创伤脑疝病人.中华神经外科杂志,2006,22(10):612-614. 1