桡动脉-头静脉造瘘后阻塞再吻合44例临床总结.docVIP

桡动脉-头静脉造瘘后阻塞再吻合44例临床总结自血液透析以来，延长许多慢性肾功能衰竭患者的生命，也提高了这些患者的生活质量，建立并维持永久性的动静脉内瘘的通畅性则显得重要，而伴随着透析患者透析时间的延长，各种原因导致的动静脉内瘘阻塞不可避免，故恢复其通畅性则显得更为重要。笔者就对本市2004年4月至2008年4月行血液透析的患者中，已发生的动静脉内瘘术后阻塞的44例患者，依赖可靠的显微外科技能和对术后并发症的处理能，取得了动静脉内瘘再次通畅的成功，现总结报告如下。? 1 资料与方法? 1．1 临床资料 44患者例中，男23例，女21例，年龄最大73岁，最小45岁，平均57．10岁，其中原发性疾病为慢性肾炎15例，糖尿病肾病17例，高血压肾病8例，药物性肾间质损害4例，第一次内瘘术后至阻塞的时间为2 d～5年，平均371 d。? 1．2 方法 根据原桡动脉－头静脉内瘘手术部位，并经血管多普勒探查，确定血栓部位、大小、形状，然后在臂丛麻醉下，常规消毒，铺巾，沿原切口向近端延长4?，彻底切除栓塞的血管，游离动静脉断端各2 cm，将桡动脉与头静脉的断端用钛轮钉吻合，如桡动脉血管硬化，弹性不足，脆性增加，则用7-0或10-0无创缝线缝合（以10-0为好），检查吻合口无渗血，漏血，无狭窄等，判定动静脉造瘘后吻合口通畅情况及方法有：A.望，动静脉吻合口血管搏动；B.触及动静脉吻合口震颤；C.可听及动静脉吻合口血管杂音为吹风样；D.术中用血管多普勒探查其通过的血流量。? 2 结果? 44例患者在手术后，动静脉吻合口均通畅。术中无出血倾向的患者，口服阿斯匹林0．1 g/d；把患者的血压控制在满意的范围内，纠正患者的贫血及酸碱失衡，并用血管多普勒测量并记录术后血管流量，测血流量公式为Q ml/分＝VATV为平均速度，A为血管横截面，T为时间，测量部位为吻合口。见表1。? 3 讨论? 前臂桡动脉和头静脉吻合是慢性肾功能衰竭患者进行血液透析的首选方法，血栓形成后阻塞是内瘘失败的常见原因[1]。造成血栓的原因有以下：感染，血管吻合口狭窄，过度脱水，低血压，不正确的穿刺方法，超滤过多，内瘘保护不当，包扎过紧，血管痉挛狭窄。术中显微外科技术粗糙，技巧不当，血管内膜硬化，受损，失去弹性等。针对以上原因，控制感染，防止血管吻合口狭窄，脱水适宜，对患者的血压控制适当，不能降得过低，注意保护内瘘，松紧适当，防止血管痉挛，在术中可用1%普鲁卡因局部封闭，术中用5%肝素盐水冲洗动静脉吻合口断端，术中吻合血管时必须重视手术操作技术[2-3]，否则动静脉吻合通畅率会降低，如不可用镊子，钳夹待吻合的血管内膜和肌层，血管外膜是惟一可以钳夹的地方，术中对静脉壁剥除不要过多，否则造成静脉壁菲薄，吻合口易漏血，看不见或看不清的地方不宜操作，? 血管两断端相对吻合时要准确对合不能成角，扭转，狭窄，也就是要求动静脉两断端对合时内膜对内膜，肌层对肌层，这样，愈合后瘢痕最少，通畅率最高。动静脉吻合口阻塞后再吻合较尿激酶溶栓风险小，效果确切。而气囊导尿管扩张（PTA）后复发率高，人造血管（E－PTEE）价格又昂贵，手术难度也大，易发生血清样水肿，人体动脉术后更易发生血管瘤。? 总之，动静脉阻塞后再吻合具有并发症相对少，穿刺方便，易成功，通畅时间长的优点，且能在短期内使用无须动脉化时间，所以动静脉阻塞后再吻合是可行的。? 参考文献 ［1］ 薛骏，李铭新，陆福明，等.自体动静脉内瘘栓塞主要原因的分析.上海医科大学学报，1999，26（4）：301-302.? ［2］ Lin PH Bush RL,Nguyen L, et al.Anastornotic strategies to improve hemodialysis access patency areview vasc. Endovascular Surg,2005，39（2）：135-142.? ［3］ Kinnaert P ,verterstaeten P, Tonssaint C,et al.Nine years experience with intemal artetiovenous fistulas for hemodialysis: a study of some factors influencing the results. Br Jsueg，1997 64(4):242-246.? 1