腹腔镜胆囊切除胆囊动脉出血原因及防治.docVIP

腹腔镜胆囊切除胆囊动脉出血原因及防治[摘要]目的：探讨LC术胆囊动脉的出血的原因和防治策略。方法：收集2007年6月～2008年12月行胆囊切除病人96例中的术中出血较多的32例的临床资料。结果：32例较难控制的出血，28例在镜下止血，4例转开腹止血。结论：胆囊动脉变异和解剖Calot三角方法不当或三角处粘连重，分离困难层次不清是造成术中胆囊动脉出血的主要原因。清楚解剖，正确处理Calot三角解剖结构，分离时动作轻柔，电凝剥离胆囊时要有耐心，出血时勿慌乱，看清后夹闭。 [关键词]腹腔镜胆囊切除术；胆囊动脉出血；处理 [中图分类号]R619+.1 [文献标识码]C [文章编号]1674―4721(2009)09(a)―183―01 笔者于2007年6月～2008年12月共行LC术96例，现就术中遇到的胆囊动脉出血的原因和防治作回顾性分析。 1　一般资料 男27例，女69例。胆囊结石79例，胆囊息肉17例。胆囊动脉出血较重的32例，其中胆囊结石28例，胆囊息肉4例。 2　方法与结果 视野清楚，分离轻柔，钛夹夹闭，纱布压迫，镇静勿慌。32例较难控制的出血，28例镜下完成止血，4例转开腹止血。 3　讨论 3，1　胆囊动脉出血的原因 胆囊动脉(cystic artery，CA)起源、走行和数目变异很多，常是造成术中大出血的重要原因，有时是解剖Calot三角分离CA时使动脉破裂或横断出血。黄志强等将CA分为主干型(84.4％)，多支型(8.0％)，胆囊床迷走动脉(1.2％)，CA细小或缺如(6.4％)。主干型大多走行于Catot三角内，也可走行于胆囊前面、后面和下方或直接注入胆囊体。另有作者报道经Calot三角进入胆囊的占26，9％。原因为CA在Calm三角内有分支，夹闭主支后未能辨清分支而将其切断，血管回缩；或CA纤细难以辨认，未上钛夹而切断；多支型CA分离时易被忽略；特别是Calot三角外变异的主干型CA损伤引起较难控制的出血。本组32例分离前三角时用力过大将前支分断出血3例。Calot三角内主干细小未能辨认致出血6例，CA后支贴近胆囊床出血9例，胆囊管后面和下方CA出血4例，二支型CA出血5例，胆囊床迷走动脉出血3例，分离胆囊时肝面出血2例。 3.2　LC胆囊动脉出血的预防和处理 进入腹腔后先整体看一下胆囊的大小及其与周围是否粘连，炎症轻重，胆囊管与胆总管的关系，先放一块纱布条以备压迫止血用，用电凝钩轻轻点击并分离胆囊管前的脂肪组织，此时也许能看到胆囊动脉。分离胆囊管时先从Calot后三角分离，再分前三角，须靠近胆囊颈部解剖胆囊管，当与胆囊管并行或位于其后的CA出血时，可有足够的胆囊管长度和间隙将胆囊管和CA一起夹闭和切断。分离胆囊管时可将Hartmann袋牵向外下方，展开Calot三角分离前三角显露胆囊管和胆囊动脉，辨清后用钛夹分别夹闭胆囊管和胆囊动脉，注意后支的CA。关于先处理胆囊管或先处理胆囊动脉。我们认为胆囊管和胆囊动脉处理顺序应该个体化。若Calot三角分离后胆囊管和CA清晰可见，将其稍作分离即可上夹，不宜将其骨骼化，若CA和胆囊管紧密粘连，可一并夹闭。若不能显露胆囊动脉，则先处理胆囊管，剩余三角区的组织用分离钳分成束条状给予夹闭。有时CA细小未能辨认，原则上为宁多夹，勿少夹。对于胆囊三角粘连重的，则尽可能用吸引器分离，先分出胆囊管，于胆囊管的内侧分出条索状的组织，在辨清非肝右动脉和右肝管后，给予夹闭。胆囊动脉出血凶猛时，不要慌，因为视野有一定的放大作用，可用吸引器吸净，看清后再夹闭，万不可慌乱盲目夹闭，也可用纱布压迫止血，再移去纱布看清出血部位再处理。在电凝剥离胆囊时，粘连重的剥离要有耐心，要靠近胆囊，肝脏面勿太深。对于胆囊床的出血，在出血的近端先分离一下再上钛夹。肝脏面勿电凝太深，否则易引起肝窦出血而止血困难。若遇术中肝脏面出血勿电凝，电凝越深越出，此时用纱布压迫最好。对于LC的出血要根据术者的技术水平和局部的粘连情况来决定是否转开腹。4例转开腹的病人1例怀疑是肝右动脉损伤，开腹后证实，并给予结扎。术后病人右肝无坏死，肝功能正常。1例怀疑胆总管损伤，给予开腹。1例结扎动脉时损伤了右肝管转开腹探查。1例术后出血，再次用腹腔镜看，胆囊床出血并有胆汁渗出。怀疑胆总管损伤，中转开腹治疗。放置引流则主要依赖于术者的经验与判断。对手术操作不满意者，此时就有了放置引流的指征。当LC中病情复杂到超出术者能够安全有效地处理能力之时，应果断中转开腹，不要盲目追求LC成功率。给病人带来严重的后果。中转开腹乃是明智之举，并不是LC的失败，而是对病人和术者负责，也是一名腹腔镜外科医师成熟的标志。 1