腹腔镜下胆总管切开取石术62例研究.docVIP

腹腔镜下胆总管切开取石术62例研究【摘要】 目的 探讨腹腔镜胆总管切开取石术的临床疗效和手术技巧。方法 对我科2007年1月至2010年3月经腹腔镜胆总管切开探查取石术的62例患者的临床资料进行回顾性分析。结果 本组手术成功59例,手术时间68~255 min,平均149 min。术后出现胆漏5例,均经保守治疗治愈;胆总管残余结石3例,术后5周经T管窦道胆道镜取出,无死亡病例。结论 腹腔镜胆总管切开取石术疗效令人满意,值得临床推广应用。 【关键词】胆总管结石;腹腔镜胆总管探查术;胆总管切开术 近年来,微创外科飞速发展,腹腔镜胆囊切除术(LC)已取代传统的开腹胆囊切除术,成为胆囊良性疾病手术治疗的“金标准”。在临床上,约有10%~18%的胆囊结石患者合并有胆总管结石[1],在未有腔镜时期,常需传统开腹手术。而目前该类患者可以通过腹腔镜胆囊切除术+胆总管切开探查取石术(LC+LCBDE)来解决。本院2007年1月至2010年3月共行LC+LCBDE术62例,取得了满意的疗效,现报告如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 本组62例,男30例,女32例,年龄24~79岁,平均51.5岁。病程2月~28年;均有剑突下或右上腹疼痛史,有黄疸史35例,有胰腺炎史5例;其中55例为胆囊结石合伴肝外胆管结石,6例为继发性肝外胆管结石, 4例原发性肝外胆管结石。术前主要诊断依据为B超、CT及胆道造影,检查提示为急性或慢性胆囊炎、胆囊息肉、胆囊结石合并胆总管中下段、肝总管、左右肝管等部位结石,胆总管直径9~23 mm,结石数量1~8枚,直径2~20 mm。有上腹部手术史6例。? 1.2 治疗方法 均行气管内插管全麻,气腹的建立、体位同LC。43例采用三孔法,19例采用四孔法。先于脐上约0.5 cm处穿刺造CO?2气腹,压力维持在14~15 mm Hg,置入10 mm Trocar及300腹腔镜。剑突下放置10 mm Trocar,右锁骨中线肋缘下2 cm放置5 mm Trocar,四孔法则再于右腋前线肋缘下放置5 mm Trocar。首先解剖胆囊三角,钛夹结扎胆囊动脉,胆囊管上钛夹后,暂保留胆囊于胆囊床,以便牵引。分离粘连及肝十二指肠韧带,显露胆总管前壁1~2 cm,经剑突下套管置入长穿刺针或持针夹持7号针头穿刺胆总管,抽出胆汁或拔出针头见胆汁流出后,在十二指肠上缘1 cm处,在预切开处先用电凝钩轻凝胆总管前壁,对于直径≥1.2 cm的胆总管可直接以电凝钩切开,而对于较细的胆总管则以胆总管剪剪开。胆总管切开长度视结石大小而定,一般1~1.5 cm。切开处结石可用分离钳或抓钳直接取出放入自制标本袋,拔除剑突下套管,将外径为5 mm纤维胆道镜(OlympusCHFQ20)经剑突下穿刺孔插入切开的胆总管,按先上后下的顺序,探查胆总管直至左右肝管,再探查胆总管直至下端开口处。 遇到结石则以取石篮取出,如结石嵌顿较紧,取石篮无法通过,调整取石篮方向、活检钳钳咬等方法结合应用。反复用胆道镜探查确认有无胆道结石残留及胆道狭窄,术中必须可靠检查胆总管下端开口,特别检查乳头开闭蠕动情况及有无狭窄。根据胆总管直径决定选用T管型号,将T管短臂纵行剖开,修剪成约3 cm长的袖片状,置入胆总管内。胆总管用3-0丝线间断缝合切口,T管经剑突下孔中引出,经T管注入生理盐水,观察缝合处有无渗漏。吸尽腹腔及盆腔内残留的冲洗液及漏出的胆汁,温氏孔常规留置腹腔引流,于锁骨中线或腋前线穿刺孔引出。排出CO?2气体,妥善固定各引流管,缝合切口,结束手术。 2 结果 本组62例病例,59例成功采用LC+LCBDE术。2例因胆囊三角炎症粘连严重,解剖不清,分离困难,为避免误伤而中转开腹;另1例因结石无法取出中转开腹。手术时间68~255 min,平均149 min。所有患者术后第2天即下床活动并流质饮食逐步过渡至普食,术后住院时间5~18 d,平均7.5 d。术后6~8 d开始夹闭T管,术后自限性胆漏5例,且均为自限性,通过通常引流自愈,未引起弥漫性腹膜炎及严重感染等;胆总管残余结石3例,术后5周经T管窦道胆道镜取出;余病例T管造影未见异常,复查时顺利拔除T管,无死亡病例。57例患者随访3~36个月,无胆道残余结石、胆道狭窄等并发症发生。 3 讨论 胆总管结石是胆石症中常见的类型,传统其治疗采用开腹手术,但是创伤大,患者痛苦大且恢复慢。目前常用的方法是LCBDE,它是随着LC成熟后,逐步发展起来的一种新术式。国外Philip在1991年首先报告[2],国内张诗诚等也于1993年进行了43例临床报告[3]。现在腹腔镜技术已成为外科微创化最活跃的主体部分,LCBDE术作为腹腔镜技术的一部分,目前其手术方式逐渐普及。其对胆道损伤小,胆总