计算机CT辅助外贴标志物微小骨窗治疗颅内血肿.docVIP

计算机CT辅助外贴标志物微小骨窗治疗颅内血肿颅内血肿是基层医院神经外科的常见病、多发病，较大的血肿常需手术治疗。治疗的关键在于血肿的准确定位。我院自2005年以来探索出利用外贴标志物CT扫描，借助CT机的计算机软件系统进行血肿外形重建，确定穿刺靶点及路径，以微小骨窗放置引流管及取血肿装置，清除颅内血肿，取得良好效果。现报告如下： 1临床资料 1.1一般资料 本组病例共30例。颅内血肿均为高血压脑出血所致。其中男22例，女8例，年龄30～80岁，平均年龄60岁。 1.2临床表现深昏迷2例，浅昏迷4例，嗜睡或朦胧状态18例，意识清楚6例；轻偏瘫4例，完全偏瘫26例；神经功能缺损评分为20～40分之间。 1.3头颅CT 基底节区出血20例，其中9例破入脑室；丘脑出血5例；皮层下出血5例。按多田公式计算血肿量20～30 ml 4例，31～60 ml 20例，＞60 ml 6例。 1.4治疗方法 1.4.1本组患者入我科时均已通过头颅CT检查确诊，出血部位亦大致确定，立刻给予脱水降低颅内压，控制高血压，护脑及防治各种并发症等内科治疗。 1.4.2进行术前准备。紧急剃头、备皮，在头颅两侧以圆珠笔画出CT扫描基线，再向上画出1条平行线达耳上―眉弓水平，将特制的“N”形标志物以透明贴膜贴于患侧头皮，标志物下端与耳上平行线垂直，上端达颅顶弧线处。 1.4.3常规自基线开始扫描，明确血肿所包括层面后根据血肿大小，以3～5 mm层厚进行加扫，获得图像利用CT机的计算机软件系统重建血肿外形轮廓，初步测量出容量，并确定穿刺靶点及路径。 1.4.4标志物在CT片上显示为3个点，不同的层面3个点之间的距离按一定规律变化。利用CT机的测距功能测量3个点的距离，然后在头皮表面即可准确定位靶点所在层面，同时确定靶点在头皮表面的投影点及所需的穿刺深度，设计好头皮切口。 1.4.5为防止术中体位变化、消毒、铺单等可能引起头皮相对移位，在术前可将稀释美兰注射到定位点下的颅骨表面作为开皮后的标志。 1.4.6在需钻孔处切开头皮（约2 cm），分开皮下组织，显露颅骨，在颅骨上钻孔，直径约1～2 cm，在专用电钻驱动下钻透颅骨和硬脑膜，插入带金属针芯的引流管（直径约4 cm），抽出淤血证明穿刺成功，接引流袋引流。当引流不畅时用血肿液化剂（尿激酶或链激酶）2万U+生理盐水3 ml注入血肿内（血肿破入脑室或侧脑室引流者单用尿激酶），闭管?2～4 h?开放引流。每日血肿冲洗2～3次，连续3～5 d，经头颅CT复查，血肿基本清除或清除＞85%后拔针，头皮缝合1针，无菌包扎。本组患者的穿刺时间在发病6 h 18例，6～24 h 9例，24～72 h 3例。穿刺针保留时间3～6 d。 2结果 30例患者中，术后CT复查，血肿基本消失的时间在2～3 d者20例，4～5 d者6例，术后再出血4例占13.3%。死亡2例占6.7%，其余28例患者住院14～30 d，出院时CT复查显示颅内血肿均基本清除。患者术后1周与术前比ADL评分有显著改善（P＜0.01）;而ADL评分在出院时与术后1周相比也有显著改善（P＜0.01）。 3讨论 伴随计算机技术的进步，医学影像学三维重建技术有了突飞猛进的发展，可以进行三维重建的CT、MRI、DSA等技术已经在神经外科和立体定向神经外科领域得到应用。 为达到准确定位，各种基于立体定向原理的体表定位技术不断涌现。这些技术对于提高穿刺的准确性起到相当重要的作用，也存在局限性：①常常需要安放体表标记，必须再次CT扫描才能完成定位过程；②某些定位器的结构较复杂，自制有困难，而简单的直角定位板材用目测定位，在头颅表面弧度较大处仍可能存在较大误差；③某些徒手体表定位法计算和操作过程繁琐，体表缺乏参照，有一定的盲目性。 从实际操作情况看，本法的定位准确性很高，在垂直与前后方向上误差在5 mm以内，定向误差约10°，基本可以满足25 ml以上、深度5～7 cm以下脑内血肿的微创穿刺引流。 根据文献报道20世纪90年代以来高血压脑出血的常规开颅手术的死亡率仍高达20.8%，主要是由于传统外科开颅伤口大，正常脑组织暴露多，手术创伤大，消除血肿时易损伤正常脑组织，易造成出血，加重脑损害。而计算机CT辅助外贴标志物微小骨窗治疗方法具有无可比拟的优点。它适用脑内大部分出血，特别是深部如丘脑出血，脑室出血；方法简便，反应轻，可局麻下进行。 高血压脑出血的治疗仍是一个十分棘手的难题，立体定向微创术是一个有发展前景的技术，本方法可算是立体定向微创技术的简易形式。这种微创术能有效的减少、解除高血压脑出血的占位效应及降低、解除颅高压，从而起到提高生存率的关键作用。这是传统内科疗法