试析大黄附子汤作用机制及临床应用.docVIP

试析大黄附子汤作用机制及临床应用[摘要] 对大黄附子汤的作用机制和临床运用进行了分析，认为其机制与下法较其他治法，具有更为广泛而快捷的宣通脏腑经络，调理气血阴阳等全身作用有关，也与大黄、附子等药物“无所不至”、“无坚不摧”的特性，以及配伍后的减毒增效有关。根据中医的标本缓急理论，在疾病过程中，一旦出现或伴有“阴结”，即应考虑运用大黄附子汤。归纳了该方的适应证、禁忌证、常用剂量、煎服法和不良反应等临床运用要点，附病案4则。 [关键词] 中医治法与方剂；大黄附子汤；下法；便秘 [中图分类号] R289.3 [文献标识码]B [文章编号]1674-4721（2009）02（a）-032-03 大黄附子汤是仲景治疗“胁下偏痛，发热，其脉弦紧，此寒也，当以温药下之”的名方。临床用之得当，有立竿见影之效。本文简要分析其作用机制与临床运用，以供参考。 1大黄附子汤的组成与配伍特点 大黄附子汤由大黄、附子、细辛组成，方中大黄泄下通便，附子、细辛温阳散寒、止痛。大黄和附子是该方的主药，同时也是该方的精妙所在，故仲景以之名方。附子辛甘大热，入气分，兼入血分，其性善走，为通行十二经纯阳之要药。大黄苦辛大寒，入血分，兼入气分，“迅速善走，直达下焦，深入血分，无坚不破，荡涤积垢，有犁庭扫穴，攘除奸凶之功”[1]。大黄与附子配伍，寒热并用，气血并调，附子善走之性，可增强大黄的通腑泻下作用；大黄之苦辛大寒，可制附子之刚燥。从而减毒增效，扩大或加强了单味药的疗效。 徐建东等[2]研究了大黄附子汤中诸药的不同组合及煎法对乌头碱含量的影响，发现大黄、附子合煎液与大黄、附子、细辛合煎液中乌头碱的含量相差不大，但均比附子煎煮液中乌头碱的含量下降45%左右；将大黄、附子或大黄、附子、细辛分别单煎后混匀，乌头碱的含量比附子煎煮液下降20%左右。而附子、细辛无论单煎、合煎，对乌头碱含量的影响不大。因而认为大黄能牵制附子的毒性，并指出：“这主要是因为乌头碱与大黄所含的鞣酸形成鞣酸型乌头碱所致”[2]。若此说成立，则该实验研究同时也能说明，附子能增强大黄的泻下作用。因为鞣酸有收敛作用，形成鞣酸型乌头碱后，收敛作用减弱，从而加强或突出了大黄所含蒽醌类的泻下作用。 2大黄附子汤的作用机制 “六腑以通为用”，“大肠者，传导之官”。腑气通泰，则脏腑安和，气血运行正常，气机升降有序；腑气壅滞，则浊阴不降，清阳不升，必然影响脏腑的安和及气血的运行，进而加重原有疾病或引起疾病传变。运用大黄附子汤后，随着便秘的解除，绝大多数患者全身症状迅速好转，血压、血糖、肾功能等指标亦明显改善，故《本经》指出大黄有“安和五脏”之功。其机制与下法较其他治法，具有更为广泛而快捷的宣通脏腑经络，调理气血阴阳等全身作用有关，也与大黄、附子等药物“无所不至”、“无坚不摧”的特性，以及配伍后的减毒增效有关有关。 根据中医标本缓急理论，疾病过程中，一旦出现大小便不利，不论其为标为本，均为疾病当前的主要矛盾，治以通利大小便为当务之急。正如《素问(先病而后)“大小不利，治其标；大小利，治其本。先大小不利而后生病者，治其本。”张介宾注解“大小不利，治其标”说：“即先有他病，而后为大小不利者，亦先治其标。诸皆治本，独此治标，盖二便不通，乃危急之候，虽为标病，必先治之。此所谓急则治其标也”[3]。这是对诸病二便不利，以通利二便为先的论治思想的深刻论述，也是疾病过程中，一旦出现或伴有阴结，即应考虑运用大黄附子汤的理论依据。 3大黄附子汤的临床运用 3.1大黄附子汤证及其临床特点 根据仲景的有关论述，并证之于临床，大黄附子汤证可概括为“阴结”，或各种疾病的某一阶段继发或伴发“阴结”者。 关于“阴结”的临床特点，《伤寒论“脉有阴结、阳结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也……其脉沉而迟，不能食，身体重，大便反?，名曰阴结也”。《景岳全书“立名太烦，又无确据，不得其要而徒滋疑惑，不无为临证之害也。不知此证之当辨者惟二，则曰阴结、阳结而尽之矣。有火者便是阳结，无火者便是阴结”[4]。“阴结”、“阳结”的鉴别，除仲景列举的脉之浮沉迟数和能食与否，以及张氏所说的有火、无火外，就临床所见，凡便秘而见舌淡或淡青，苔白滑或白润者，或习惯性便秘，长期应用大黄、番泻叶或其他寒凉药，真阳受损者，多属阴结；真寒假热或下寒上热而大便秘结者，亦多属阴结。 3.2大黄附子汤的临床运用要点 3.2.1 适应证“阴结” 或各种疾病的某一阶段伴有“阴结”者。大黄附子汤是治阴结便秘的专方，而不是其他疾病的处方，无论任何疾病，只有原发或继发阴结便秘时，才考虑运用大黄附子汤。加减太多、太杂，在治法上已不属于“当以温药下之”者，另当别论。 3.2.2禁