误诊为急性重症胰腺炎胃术后绞窄性内疝1例研究.docVIP

误诊为急性重症胰腺炎胃术后绞窄性内疝1例研究作者单位：351100 福建省莆田学院附属医院消化内科 通讯作者：郑文棋 1 临床资料 1.1 病史 患者，女36岁，因“上腹痛伴恶心、呕吐1 d”入院。入院前1 d出现上腹部疼痛，呈持续性钝痛，且进行性加剧，可放射至腰背部，伴恶心、呕吐胃内容物数次，不含血性物及胆汁，无畏冷、发热、排血便。门诊查血淀粉酶：596.7 IU/L，拟“急性胰腺炎”收住院。既往3周前因“胃癌并出血”，在外院行“胃大部分切除术”并于3 d前结束第一周期化疗，化疗期间无明显不适。 1.2 查体 T:37.2℃HR:84次/min BP:135/80 mm Hg神志清楚，全身皮肤黏膜无黄染,心肺未见异常。腹平坦，腹部可见一手术瘢痕，未见胃肠型及蠕动波，腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音3次/min。 1.3 检查 腹透示:双膈下未见游离气体,肠腔未见明显气液平面，肠管内见散在积气；B超示:胆囊、胰大小正常，腹腔积液；血常规：WBC：7.7 109/L, NEU%：83.5%；血生化：K3.37 mmol/L CA 1.94 mmol/L，AMY456.6IU/L；腹水检查：WBC5120X106/L，以多形核为主，血性，蛋白36.2 g/L，糖11.86 mmol/L，淀粉酶1140IU/L；尿淀粉酶3020 U/L；粪OB阴性；出凝血功能、尿常规及心电图大致正常；腹部平片肠管见散在少量气体存在，左下腹见一枚小气液平面；腹部CT示：胃癌切除术后，肝右叶内小钙石伴肝内胆管扩张，左侧胸腔、腹腔及腹膜后积液，部分肠管积液扩张。 1.4 诊疗经过 入院诊断为“急性重症胰腺炎，胃癌手术后化疗后”，予禁食、胃肠减压、抑酸、抑制胰液分泌、抗感染、能量支持及对症等治疗且多次请外科会诊考虑急性重症胰腺炎。积极2 d后症状未见改善反而进行性加剧,并发热,体温波动在38℃～38.5℃，遂转入重症监护室监护治疗。考虑诊断不明遂再行腹部CT：肠道扩张积液提示肠梗阻（于小肠后），胰腺未见异常，腹腔积液、双侧胸腔积液，腹膜后积液，不排除胰腺炎所致，肝内多发结节（不支持转移）。综合考虑后再请外科会诊考虑腹痛肠梗阻原因待查，征求患者及家属同意后转外科剖腹探查，术中诊断为“胃术后空肠输入袢绞窄性内疝”，部分肠管出现坏死，予以松解、切除，术后恢复良好。 2 讨论 胃术后空肠输入袢绞窄性内疝是毕Ⅱ式胃切除术后过长的空肠输入袢穿过空肠输出袢系膜与横结肠系膜之间的间隙内, 形成内疝造成疝入肠管的循环障碍进而发生绞窄性梗阻、坏死和中毒性休克, 预后险恶，是胃术后罕见而严重的并发症，发病率不高，但死亡率高，是腹部手术后腹内疝严重的一种。 本例患者刚开始误诊为急性重症胰腺炎（出血坏死性胰腺炎），误诊的原因：①上腹部持续性钝痛，改变体位及呕吐后不能缓解，可放射至腰背部，伴恶心、呕吐；查体：腹肌紧张，全腹压痛、反跳痛，肠鸣音减弱；辅助检查腹透示双膈下未见游离气体、肠腔未见明显气液平面，腹部CT 及B超示肝右叶内小钙石伴肝内胆管扩张、腹腔积液、部分肠管积液扩张，腹水检查示血性、淀粉酶1140 IU/L，血淀粉酶：596.7 IU/L，尿淀粉酶3020 U/L。②患者3周前行胃癌手术（手术过程可导致胰腺供血障碍和/或术后解剖位置改变引起胰液引流不畅甚至逆流导致胰腺组织损伤）。③患者3 d前结束胃癌术后第一周期化疗（化疗药物可能对胰腺组织造成损伤）。 腹内疝诊断较困难，其主要原因可能有：①临床上较少见。②无特殊性的临床症状和体征。③无影像学上的特征性表现。④无腹外疝那样有突出于体表的特征可供参考。由于诊断较困难，容易延误诊治，但腹内疝早期即可出现肠缺血、肠坏死,并出现相应的绞窄性肠梗阻表现, 应尽早手术探查，延误诊治，后果严重（如本例患者经过积极治疗后病情持续恶化且出现肠坏死，当时如不及时手术处理可危及生命不清）。故今后在临床工作中若遇到有下面表现就应考虑到本病：①既往有毕Ⅱ式胃手术病史。②病情发展快, 痛呈持续性并逐渐加重，呕吐后腹痛不能缓解，常牵涉至腰背部。③ 经内科诊疗积极治疗后病情未见好转反而持续恶化，并出现腹膜炎体征或休克。④腹部穿刺抽出血性腹水。⑤血、尿、腹水淀粉酶明显升高。⑥腹部影像学显示肠管扩张积气积液影表现。我们应该仔细了解病史和发病过程，在治疗及寻找证据时，应该动态观察腹痛腹部体征变化、动态进行腹部影像学检查及适时请相关科室会诊协助诊治，从而即有可能对本病作出早期诊断。手术是治疗腹内疝所引起的急性肠梗阻惟一有效的方法，应尽早手术探查，不可等待观察，以免延误手术时机，只有及时手术解除梗阻，才能避免肠坏死的发生，减少术后并发症的发生及死亡率。 1