贲门失弛缓症内镜治疗进展.docVIP

贲门失弛缓症内镜治疗进展作者单位：535000 广西钦州市第一人民医院消化内科 贲门失弛缓症（Achalasia，AC）是一种原发性食管神经、平滑肌病变所致的食管运动功能障碍性疾病，以吞咽时下食管括约肌（Low esophageal sphincter,LES）不能正常松弛为特点，并伴有食管体部的扩张和食管失蠕动。其临床表现为吞咽困难， 餐后反食， 胸骨后不适或疼痛, 可伴有体重减轻等。该疾病药物治疗临床疗效尤其是远期疗效难令人满意，目前多用于轻症和早期患者；而外科手术创伤大，并发症多，即使胸、腹腔镜改良Heller切开术，因费用昂贵，多数患者仍不能或不愿接受。近年来随着内镜设备的更新及技术的进步，内镜治疗贲门失弛缓症已广泛开展。本文参考相关文献对贲门失弛缓症内镜治疗进展综述如下。 1 内镜下局部药物注射疗法 1.1 硬化剂括约肌肉注射治疗 1996 年西班牙Moreto 首次报道［1］用乙醇胺LES局部注射治疗贲门失弛缓症，其机制可能是硬化剂引起LES坏死和纤维化，以减轻其痉挛，从而缓解症状。该研究发现，33例患者平均经3.6次注射。后随访11个月，有效率可达93.9 % ，有 4 例发生狭窄。作者认为，硬化治疗技术简便，无穿孔危险是其优点，但硬化剂须重复多次注射 ,易发生局部糜烂、溃疡和狭窄。目前该疗法未被广泛应用，临床资料少，尚难以作出正确评价。且由于贲门部位血管丰富，注射不慎可引起出血、坏死，故采用该法时应慎重。 1.2 肉毒杆菌毒素注射治疗 肉毒杆菌毒素（botulin toxin,，BT）是梭状芽孢杆菌属肉毒梭状菌产生的外毒素，是一种神经肌肉胆碱能阻滞药。贲门失弛缓症的LES压力增高是由于支配LES的松弛性神经受损，兴奋性胆碱能神经相对占优势所致。而局部注射BT的作用机制是破坏了神经末梢和肌间神经丛的乙酰胆碱受体，使乙酰胆碱失活，降低胆碱能神经对 LES的兴奋作用，松弛 LES，从而缓解症状。1993年Pasricha［2］首次发现BT局部注射对豚鼠的 LES有松弛作用，并于1994年在内镜下对贲门失弛缓症患者的LES局部注射治疗中取得了成功。 BT局部注射具体方法及剂量为:在内镜下首先辨认食管胃黏膜移行处的齿状线，并以此将食管下括约肌分成 4 个象限，一般选择分别于贲门上0.5 cm，3、6、9、12点位四个点，用硬化剂注射针（直径4 mm）分别注入分别注入 1 ml（20u/ml 或 25u/ml） 肉毒毒素注射液，总量 80～100u。间隔1个月可重复注射。该方法主要不良反应为注射后部分患者有轻微的胸痛或剑突下痛，但均可耐受，并于短时间内消失。王旭霞等［3］研究认为肉毒毒素注射治疗贲门失弛缓症具有操作简单且安全，痛苦小，近期疗效肯定，并发症少，费用低，适应证广等优点，即使扩张或手术治疗失败的患者，予内镜注射肉毒毒素仍然有效。苏海燕等［4］的研究也认为，内镜下局部注射肉毒杆菌毒素具有较好的近期疗效，但远期疗效并不肯定，且须重复注射治疗。但可能因为未能准确定位到固有肌层或注射针未达到或只部分进入食管下段括约肌内，从而导致部分患者治疗效果不佳。而近年发展起来的超声内镜引导下的BT注射治疗新方法很好地解决了这一难题。超声内镜为区分消化道和周围结构提供了准确可靠的方法，它可以鉴别食管下括约肌，并确保将BT注射到食管下括约肌内，从而最大限度地抑制神经肌肉接头，减少复发的机会。Hoffman等［5］报道应用超声胃镜引导下细针穿刺注射BT，与相对盲视下比较能取得了较好的疗效。李俊峰等［6］等用此方法治疗治疗21例贲门失弛缓症，无并发症发生，随访12个月无一例复发，其研究表明超声胃镜引导下BT注射治疗贲门失弛缓症具有注射定位准确、副作用低、创伤小、住院时间短、费用低、症状缓解维持时间长等优点，是较理想的治疗选择。另有学者报道［7］，LES内BT注射与气囊扩张对照研究 ,在缓解症状方面同样有效，但气囊扩张组的副反应如黏膜撕裂 、胸部疼痛等发生率明显高于肉毒杆菌毒素注射组，且有发生穿孔的可能。在1年的随访中，气囊扩张组患者须重复扩张的比例低于注射组，说明肉毒杆菌注射可能长期效果不如气囊扩张，但由于其副作用远低于气囊扩张组，因而适用于老年患者，合并多种疾病对于手术或多次气囊扩张疗效差的患者应是一个较好的选择。BT注射治疗也有其局限性，仍不能恢复食管的蠕动功能，有效期仅1年左右，部分患者需要重复治疗，远期疗效及安全性尚待进一步研究。 2 内镜下扩张术 贲门失弛缓的扩张治疗是近年来治疗贲门失弛缓症的首选的非手术治疗方法。根据贲门失弛缓症的病理生理变化，应用机械扩张的原理，通过外力强行过度扩张，使部LES肌纤维断裂（不是LES的破裂）降低LES的压力，缓解其梗阻症状。临床常用扩张技术较多， 有探条扩张、