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贲门癌手术径路选择现状[中图分类号]　R735.2 [文献标识码]　A [文章编号]　1672-4208(2009)05-0036-03 贲门癌是一种常见的消化道恶性肿瘤，由于其特殊的解剖位置，肿瘤不易被发现，患者就诊时往往已属中、晚期病变，目前对贲门癌的治疗是以手术为主的综合治疗。其预后取决于肿瘤的病理类型、恶性程度、范围、位置及有无淋巴结转移等多个因素。但手术的根治率仍然是提高疗效的关键所在。选择合适的手术径路，能彻底的切除病变。减少手术的并发症。对手术径路的选择有好多种。经腹、经胸及经胸腹联合是贲门癌根治术最常见的3种径路。究竟何者为佳，仍无定论。目前临床医师按照自己的科别、技术、习惯性地选择手术径路的现象仍很普遍，对各种手术入路的适应证选择尚缺乏一定的标准。本文就目前贲门癌手术径路的选择现状做一总结。 1 经腹径路 1.1 手术方法　患者全身麻醉，仰卧位。上腹部正中切口，上端越过剑突并切除剑突，下端绕过脐至脐下3cm，保护切口。使用自动悬吊拉钩或双助手拉钩使上腹部充分暴露，探查腹腔，从盆腔远离肿瘤部位开始，最后达肿瘤局部。探查肿瘤的大小及胃受侵范围，检查腹段食管受侵长度，剪开胃结肠韧带，探查肿瘤与胰腺和大血管的关系。确定肿瘤可切除时，完整切除大网膜及横结肠系膜前叶。常规根治性游离胃大弯、胃小弯并清扫所属区域淋巴结。暴露处理脾胃韧带，于脾门根部结扎切断脾胃韧带。切除部分食管横膈反折处腹膜，切断两侧膈肌脚，扩大食管裂孔，以拉钩悬吊牵引切断左、右迷走神经，清扫下后纵隔食管周围淋巴结，将腹段食管向下牵引6～8 cm，距肿瘤上缘约5 cm、下缘约5～8 cm处切断食管并连同大网膜一并切除，残胃与食管吻合。若胃小弯侧受侵范围广泛或胃体大部受侵，行全胃切除，空肠代胃。将远端胃或空肠与膈肌固定。 1.2 手术优缺点手术优点在于：①手术切口长度小，创伤小，痛苦少，患者术后恢复快，提高了生存质量和生活质量；②手术和住院时间短、平均术中输血少、肺部并发症少，节约医疗经费.具有较好的临床疗效；③对患者体质要求较低，可采用硬膜外麻醉，对有心、肺等基础病变的患者及老年人尤其适宜；④对呼吸、循环功能的影响小，术后发生重要脏器功能损害等并发症的概率低；⑤腹部淋巴结清扫彻底，术后复发率较低；⑥由于没有胸腔闭式引流的限制，病人术后疼痛明显减轻，可早期下床。术中主要处理点在于：①食管下段游离长度不足，可采用切断膈下韧带。切开食管前腹膜，将手指插入食管裂孔进行扩张，必要时切断膈肌脚，向下牵引胃，暴露食管通常可达7～8 cm，甚至更多；②脾损伤，脾作为重要免疫器官术中损伤并不少见，尤以上极撕裂多见，术中于脾后方予纱垫垫起，分离脾上极宜小束结扎切断，勿用暴力强行分离；③吻合困难，由于食管远侧至少切除3～4 cm，食管弹性回缩，须下牵食管方能吻合，致吻合困难，应用吻合器吻合，较好地解决了这一问题，且可切除食管长度达5～6 cm；④吻合口瘘，术中应用吻合器可使吻合更方便容易，更可靠，针距不均、缺针漏针等弊病基本消除，应用吻合器吻合后，吻合口周围减张缝合数针，减少吻合口张力，可减少吻合口瘘的概率。手术缺点：①对于侵及膈肌或食管下段的患者，不应采用此种径路；虽然，经腹离断迷走神经后可将食管拉人腹腔长达7 cm，而食管下段一旦受浸润的长度大于3 cm，在腹腔内操作很难保证上切缘距肿瘤上极大于5 cm，加之贲门癌常常存在向食管浸润的现象，特别是当浸润的界限不清时，很难判断应切除食管的长度，而且又受到不切开膈肌的限制。因此上端食管残留癌的发生率明显升高；故在术前应对患者病情充分估计，可选用食管钡餐、胃镜、CT等术前检查辅助判断；对于侵及齿线上大于2 cm，侵及膈肌。钡餐肿物位于膈肌上方的病例，不适用此术式；②当肿瘤侵犯膈肌或侵犯范围较广时，常无法完成手术；③无法彻底进行胸腔淋巴结的清扫，不能彻底清除下纵隔的转移淋巴结，手术存在根治不彻底的可能，有资料显示下纵隔淋巴结转移率为18.45％；④有时为了切除足够的下段食管，减少上切缘癌残留，而造成食管胃吻合的困难，应用机械吻合虽然可以使吻合方便些，但吻合口狭窄的并发症明显增加；⑤经腹人路切除吻合，往往由于切除了较多的食管下段，导致吻合口缩回胸腔，无法对吻合效果进行确认和进一步加固缝合，从而留下安全隐患；⑥膈肌脚处往往只能钝性分离，容易造成肿瘤残留；⑦单纯经腹手术常明显感到术野暴露困难、操作难度增加，脾损伤的概率明显增加。 2 经胸腹联合径路 2.1 手术方法　患者全身麻醉后，先经左上腹直肌旁切口进行开腹探查，若肝脏、胰腺、腹膜及周围淋巴结无转移，估计肿瘤能够切除时再行胸腹联合切口，切断第7、8肋间相连的肋弓沿第7肋间向后扩大延长至腋后线，切开膈肌达食管裂孔处，同时显露胸、腹部术野，沿大弯侧游离