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跟骨关节内骨折手术治疗疗效观察【摘要】 目的探讨切开复位内固定治疗跟骨关节内骨折的手术方法及临床疗效。 方法对38例42足跟骨关节内骨折经切开复位内固定治疗，评价临床疗效。 结果经过7~18个月随访，全部患者骨折骨性愈合，按Maryland foot score 评分标准：优：23足，良：14足，中5足，优良率为88．1%。 结论手术是治疗跟骨关节内骨折的主要方法，同时要重视术后处理，减少并发症的发生。 【关键词】跟骨；关节内骨折；手术治疗；内固定术 跟骨是足部最大的一块跗骨，当人体受高能量的轴向应力后常易导致跟骨骨折，而约70%的跟骨骨折是关节内骨折，患者多为青壮年，若治疗不当则易导致病残。近年来随着对跟骨骨折后病理变化认识的提高、影像技术及内固定器材的发展，采用切开复位内固定已成为治疗跟骨关节内骨折的主要手段。云南省第一人民医院自2003年4月至2006年7月对38例42足跟骨关节内骨折的患者采用切开复位内固定，疗效满意。 1 临床资料 1．1 一般资料 本组38例42足，男36例，女2例；年龄21~47岁，平均32岁；其中4例为双侧骨折，损伤原因均为高处坠落伤。骨折按Sanders分型标准[1]，Ⅱ型11足，Ⅲ型27足，Ⅳ型4足，所有患者均为新鲜闭合性骨折。 1．2 治疗方法 入院后患肢石膏制动、抬高，并给脱水剂消肿治疗，术前完善跟骨侧位、轴位X光片及跟骨CT扫描，明确骨折移位情况，以便于制定手术方案，同时观察肿胀消退情况。手术时间一般安排在伤后7~10 d。在蛛网膜下腔阻滞麻醉或硬膜外麻醉下，单侧骨折用侧卧位，双侧则用俯卧位，常规使用气囊止血带，跟骨外侧“L”形切口，全层切开皮肤皮下组织直达跟骨外侧壁骨膜,紧贴骨膜锐性剥离全层皮瓣，避免损伤腓骨长短肌肌腱及皮瓣内的腓肠神经，翻起皮瓣，显露距下关节和跟骰关节，掀开跟骨外侧壁，即可看到跟骨关节面骨折情况，作跟骨牵引以纠正跟骨的短缩及跟骨结节内翻畸形，在直视下用小号骨膜剥离器撬起塌陷、旋转的关节面骨折块，以恢复后关节面的正常解剖形态为标准，复位后可用几枚克氏针临时固定骨折块。若关节面下有明显骨缺损，则取自体髂骨或同种异体骨作充填植骨，再将跟骨外侧壁复位，用C型臂透视证实后关节面复位良好，Bohler角及Gissane角在正常范围内后，将跟骨异形钢板很好地贴附在跟骨外侧壁，将螺钉打入载距突下骨皮质上，以获得可靠的固定，再退出临时固定的克氏针，放置引流，关闭切口。 1．3 术后处理 术后抬高患肢并鼓励患者行足趾关节活动，常规应用抗生素预防感染，同时给予脱水剂消肿，适当使用活血化淤药以改善局部血液循环，并逐渐开始不负重活动踝关节，术后8~10周根据复查X片情况决定是否可以逐步负重行走。 2 结果 患者全部均获 7~18个月随访。切口一期愈合39足，发生切口浅表皮肤感染2足，切口皮肤坏死1足，均经换药后自行愈合；骨折均骨性愈合，未发生内固定松动、断裂、骨感染及关节面再塌陷等情况。按Maryland foot score评分标准[2]评定，优：23足；良：14足；中：5足；优良率为88．1%。 3 讨论 跟骨由一薄层皮质骨包绕丰富的松质骨构成，为形态不规则的长方体，有4个关节面，其上方的3个关节面与距骨构成距下关节，跟骨前端与骰骨形成跟骰关节。距下关节是跟骨接受人体负重的界面，是一个微动关节，有内、外翻活动，具有维持足部平衡功能，是足部稳定的重要枢轴结构[3]。跟骨骨折后可出现：①跟骨高度丧失，尤其是内侧壁；②跟骨宽度增加；③距下关节面破坏；④外侧壁突起；⑤跟骨结节内翻。因此，如想恢复跟骨功能，应首先恢复距下关节面完整和跟骨外形[4]。准确重建跟骨关节的几何关系，将明显减少患者远期距下关节疼痛和僵硬的发生率[5]。由于跟骨解剖的特殊性及骨折的复杂性，这就决定了跟骨关节内骨折与其他部位的关节内骨折的治疗方式有所不同，优良疗效的取得不仅与患者的损伤程度有关，而且还与临床医生对骨折严重性的判断、手术时机的选择、操作的技巧、内固定的合理使用、是否植骨、是否发生术后并发症等综合因素有关。 3．1 术前计划的制定 应充分认识到手术的复杂性，术前要认真阅读患者的跟骨侧、轴位X片、冠状面及三维重建CT片，明确骨折的分型，看清关节面损伤及骨折移位情况，为术中复位、选择内固定提供参考，并对术后可能发生的远期并发症做出大致判断。3．2 手术时机的选择 对于闭合性跟骨关节内骨折，一般在伤后7~10 d手术较为适宜。由于足跟部软组织较为薄弱、血循环相对较差，骨折后软组织肿胀明显，创伤反应期急诊手术很容易招致切口感染、皮肤坏死等并发症，而应待肿胀渐消退，皮肤出现皱褶后2~3 d再施行手术，但若伴发急性骨筋膜室综合征者，则应急诊行减压、复位、内固定术