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重型颅脑损伤合并休克急诊救治【摘要】 目的 总结重型颅脑损伤合并休克的急救经验。方法 对36例重型颅脑损伤合并休克患者的临床资料进行回顾性分析。结果 恢复良好12例，轻残8例，重残4例，死亡12例。结论 急救时应迅速评估病情，尽早明确诊断。止血、抗休克是首要抢救措施，复苏时兼顾颅脑损伤与休克。? 【关键词】 颅脑损伤;休克;治疗 ? 作者单位：030001太原，解放军二六四医院急诊科 重型颅脑损伤合并休克患者临床常见，其预后差，死亡率成倍增高。本文分析2005年1月至2010年1月期间36例重型颅脑损伤合并休克患者的急诊救治资料，以期提高重型颅脑损伤合并休克的早期救治水平。? 1 资料与方法? 1.1 一般资料 本组共36例，男26例，女10例，年龄8～72岁，平均33.2岁。伤因：交通事故伤22例，坠落伤9例，压砸伤5例。就诊时情况：均呈昏迷状态，GCS 7分以下，11例瞳孔有异常改变。颅脑损伤情况：颅内血肿20例，脑挫裂伤伴蛛网膜下腔出血8例，脑干损伤3例，弥漫性轴索损伤5例。平均血压72/45 mm Hg，6例为0。休克原因：肝脾破裂18例；骨盆骨折伴腹膜后血肿8例，伴肠破裂3例；多发性肋骨骨折伴血气胸3例。? 1.2 救治方法 迅速评估病情，判断主要受伤部位。开放呼吸道，呼吸困难行气管切开，伤口出血，血压、脉搏、心电、血氧饱和度等监测。建立静脉通道,输入林格氏液、聚明胶肽、高渗盐水等，迅速将血压提升至90/60 mm Hg以上。必要的检查明确休克原因及颅脑损伤情况。有手术指征者急诊手术。本组开颅手术12例，剖腹探查手术9例，胸腔闭式引流3例。? 2 结果? 按GOS评定预后：良好12例，轻残8例，重残4例，死亡12例。死亡原因：重度休克5例，多发性肋骨骨折伴血气胸1例，脑功能衰竭6例。其中6例死于急诊：休克3例，颅脑毁损伤3例。? 3 讨论? 3.1 尽早明确诊断 重型颅脑损伤合并休克患者就诊时因为意识不清、不宜搬动检查，易误诊、漏诊。尽早明确诊断有重要意义，应注意以下几点：①单纯闭合性颅脑损伤发生休克仅占1%~2%,而合并其他脏器损伤者休克的发生率可达26%~60%1］。所以，患者如伴有休克，首先应该考虑到合并伤的存在，行进一步检查确诊，除非患者已处于中枢衰竭，濒死状态。②颅脑损伤后高颅压患者可出现“两慢一高”症状，即脉搏和呼吸减慢，血压增高。这种症状可抵消休克引起的血压低、脉搏快及肋骨骨折、血气胸引起的呼吸快。高颅压患者出现血压低时，提示休克已处于失代偿期。③严重休克本身即可引起烦躁、意识不清及瞳孔散大。所以，不可轻易地把意识丧失归结于颅脑损伤，更不可轻易地把血压下降归结于高颅压危象及脑功能衰竭。④如患者经积极抗休克处理难以奏效，应积极行有诊断及鉴别诊断意义的辅助检查，不宜搬动患者时，可行小型移动的设备检查，绝不能因未作必要的检查而漏诊。? 3.2 救治原则 重型颅脑损伤合并休克患者因病情重、进展快，急诊救治分秒必争。止血、抗休克是第一位的。如果血压不能很快有效地提高，说明病情垂危，其他救治已无意义。①积极抗休克，建立2条以上静脉通道，必要时深静脉穿刺或静脉切开，补液、扩容，可应用林格氏液、低右、聚明胶肽、高渗盐水，适当应用多巴胺，有条件尽快输全血，千方百计地把血压提高至90/60 mm Hg以上。同时加压包扎?血伤口、骨折肢体固定，保持呼吸道通畅，必要时气管切开。②评估病情，初步判断颅脑损伤严重程度，GCS评分。行必要的辅助检查如腹腔穿刺，移动X线光片，B超等，明确休克原因及?血部位。③有血气胸时应该及时行胸腔闭式引流。如血压不能稳定，内脏有活动性出血，宜紧急手术止血。④血压有效控制，呼吸、心跳相对稳定后，及早即行头颅CT检查，明确颅脑损伤情况。有颅内高压症状及征象应用脱水治疗，可输入甘露醇、高渗盐水等，如有手术指征，尽早开颅手术。? 3.3 补液与脱水 原则上，休克时需要尽快大量补液、扩容，提高血压；而颅脑损伤高颅压时要求脱水、限制液体输入，所以二者相互冲突。如何解决二者矛盾，对于患者预后有重要意义。①研究表明2］：输液治疗只需使全身血液动力学指标恢复至正常下限，即能达到全身血液动力学指标很高时所得到的脑血流代谢参数值，同时也能减少发生再次失血性休克的可能性。所以，在急救时将血压升高至90/60 mm Hg以上即可。②众多研究证实3?5］，高渗盐水具有良好的血液动力学作用及确切的降颅压作用，对于颅脑损伤，特别是伴有休克患者的早期复苏有良好作用。输入小剂量高渗盐水即可使动脉压上升，心输出量增加，休克迅速逆转，且维持时间长，后期的复苏过程中输液量显著将少。用高渗盐水复苏可保持颅内压不增高达6 h，这样就有足够时间开颅手术，有效地阻止