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重症十二指肠损伤诊治研究【摘要】 由于十二指肠解剖位置的特殊决定了其破裂后临床表现的复杂性，处理上十分棘手，手术难度大，并发症多，极易出现十二指肠瘘。因此，十二指肠破裂应早期诊断和早期处理，结合术中破裂的十二指肠位置、严重程度以及是否合并其他脏器损伤，选择相适术式对危重患者、III级及IV级十二指肠破裂多采用十二指肠修补术及十二指肠憩室化术等，术后极大降低十二指肠瘘，收到良好效果。现就十二指肠破裂术式选择避免肠瘘原因分析总结如下。? 【关键词】十二指肠损伤 松原市中心医院自1982年1月至2002年1月间收治36例十二指肠破裂病，资料总结如下。? 1 一般资料? 本组男33例，女3例，年龄12～58岁，受伤到就诊时间2～36 h。其中超过24 h就诊的有13例，其中有5例由于神志不清延误治疗。7例因外院转入院和2例临床表现不典型而耽误。36例中，十二指肠破裂（十二指肠损伤分级接AAST标准进行评价） I级15例，II级2例，III级10例，腹腔积液低于150 ml；十二指肠破裂 IV级6例，腹腔积液在500～2500 ml。36例中合并腹膜血肿11例，肝破裂3例，脾破裂1例，胰腺挫伤6例。其中出现十二指肠瘘8例，6例腹腔积液超过500 ml以上，2例术后十二指肠减压管脱落。? 1．1 术式选择 ①十二指肠破裂创缘清创缝合14例（I级损伤和II级损伤）；②十二指肠清创缝合或十二指肠损伤肠段切除吻合术（端端或十二指肠空肠Roux-Y 吻合术），附加十二指肠减压术（十二指肠引流或胆总管及胃造瘘术）13例；③十二指肠修补术及十二指肠憩室化术（胃窦切除、胃空肠吻合术）9例。? 1．2 十二指肠破裂术后十二指肠瘘原因 就诊时间的早晚，是否合并胰腺等多器官损伤；术前有无休克（主要是指失血性休克）等关系密切。超过24 h合并胰腺等多器官损伤和休克患者，术后易出现十二指肠瘘。? 2 讨论? 2．1 本组十二指肠破裂超过24 h就诊有13例，术后出现十二指肠瘘6例；其他23例，均在24 h内来就诊，未出现十二指肠瘘，而胃液、食物、胰液及胆道分泌液等化学刺激和污染破裂处，局部出现严重水肿，手术处理非常困难。? 2．2 十二指肠深、位于腹膜后间隙，隐蔽于胃、结肠后方，外伤机会少，但由于脊柱为其后垫，十二指肠比较固定，当前腹壁被暴力挤向脊柱时，造成幽门及屈氏韧带的收缩，导致十二指肠呈闭襻性肠段腔内压力骤增，发生破裂。其中第2、3段无浆膜层，更易破裂，可提检X线片（腹平片）或CT腹膜后变化（如积气、右肾上极有游离气体，盲肠后腰大肌中出现气体等）则有助于诊断。? 2．3 早期诊断十二指肠破裂，可以早期处理，非常重要。因此对上腹部创伤后出现右上腹腹膜出现症状时，应考虑十二指肠破裂的可能，伤后数小时后症状、体征加重者，应高度怀疑十二指肠破裂，早期探查。? 2．4 十二指肠破裂往往伴有胰腺损伤，就诊时查血淀粉酶，如升高，则提示胰腺损伤。? 2．5 病情允许可行X线，B超及CT检查，腹部X线可发现膈下游离气体，腹膜后积气或右侧腰大肌影模糊，B超可提示腹膜后血肿、腹腔积液，而腹部CT可发现十二指肠腔处损伤，右肾前间隙游离气体或液体，右肾周模糊和十二指肠扩张。? 2．6 几年来，笔者根据十二指肠损伤的位置，严重程度以及是否合并其它脏器损伤来选择是具体手术方式如下:①对III级及III级以上十二指肠损伤，采用十二指肠修补及十二指肠憩室化术（清创缝合十二指肠破裂处后、再行胃窦切除、胃空肠吻合术，主要是彻底阻止胃内容物进入十二指肠减少对缝合的十二指肠组织物理及化学刺激，使其免于裂开造成十二指肠瘘）；②十二指肠破裂轻者可行单纯修补即可；③对十二指肠破裂III级以上伴有采用修补加十二指肠憩室化；④十二指肠破裂III度以上可采用十二指肠破裂肠段切除十二指肠破裂远端缝合、近端行十二指肠空肠Roux-Y吻合术、十二指肠修补术及十二指肠及空肠造瘘。因此选择相应术式术后对患者康复和降低十二指肠瘘极为重要。? 2．7 对失血、失液性休克患者，在积极抗休克治疗同时，准备剖腹探查，因为手术目的是控制出血，恢复血液动力学稳定，尽快修补十二指肠破裂处，减少胃液、胰液和胆汁对腹腔及腹膜后周边组织化学性腐蚀。? 2．8 对重症大出血继发血管内弥漫性凝血（DIC），则可在迅速止血十二指肠破裂口清创后，行十二指肠及空肠造瘘，待患者全身情况好转，再视病情发展行二次手术。? 2．9 就诊时间越晚，腹腔积液超过500 ml以上对腹腔污染重的，术后十二指肠瘘危险越大。? 2．10 对II级-III级采用十二指肠破裂创缘清创缝合术及十二指肠清创缝合或十二指肠损伤、肠段切除吻合，附加十二指肠减压术，未发生十二指肠瘘，