重症呼吸机相关性肺炎患者36例护理.docVIP

重症呼吸机相关性肺炎患者36例护理呼吸机相关性肺炎(Ventilator associated pneumonia,VAP)主要是指机械通气开始48 h后肺组织出现的实质性感染，也就是说患者在气管插管时未见肺炎或潜在肺炎，但是经过机械通气后出现的一种医源性的细菌感染。近年来随着呼吸机的大量使用，VAP已经是临床上较常见的重症并发症。一般机械通气患者中VAP的发病率在9%~69%之间，但病死率却高达50%~69%［1］。所以，重视该病的预防与护理，是避免导致该病发生，降低病死率的重要前提。我院于2008年12月至2010年12月治疗36例重症VAP患者，现将护理体会报告如下。? 1 临床资料? 2008年12月至2010年12月期间我院共治疗重症VAP患者36例，其中男24例，女12例，年龄25~82岁，平均40岁。全部患者均通过机械通气。其中12例患者为口腔气管插管，4例行气管切开。通气时间为28~290 h，平均72 h。病因包括：19例为慢性阻塞性肺病，11例为脑出血，4例为重症胸外伤，2例重度有机磷中毒。36例病例均留置胃管。? 2 护理? 2.1 预防交叉感染 环境及物品必须充分消毒，患者安置在单人监护病房，使用空气净化器净化室内空气，2次/d，每次1 h。紫外线消毒2次/d，每次1 h。使用含氯500 mg/L消毒剂擦试室内物品，3次/d，地面每日清洁1次。保持病室内合适的温湿度，出入病房要更衣、换鞋、带口罩。医护人员的手是VAP病原菌传播的主要途径之一。分析检测显示医护人员的手常携带金黄色葡萄球菌与革兰阴性杆菌，因此在进行任何操作前都必须根据六步洗手法彻底洗手，病房门口一定要配有快速净手消毒液，家属接触患者时也必须使用。? 2.2 无菌技术管理? 2.2.1 气道的湿化与气囊的管理 建立人工气道，增加机械通气量，气道自身的湿化作用显著下降或消失。然而肺部感染率却随气道湿化程度的下降而升高，所以必须保证气道的湿化。通过雾化吸入，结合糜蛋白酶、低渗生理盐水以及糖皮质激素每次3~4 h。以3~5滴/min的频率向气管内滴入0.45%的生理盐水。当呼吸道阻力上升，而不见分泌物时，使用注射器注射3 ml左右生理盐水，让患者深呼吸，再进行抽吸。保证气囊压力不高于4.0 kPa，每隔5 h放气一次，复充气5~10 min左右，以确保气囊压迫处气管黏膜血液供应充足。注意气囊在放气前或套管更换前必须吸除气囊上的滞留物，避免出现误吸。? 2.2.2 正确吸痰 严格根据无菌技术进行操作，一根导管不可重复地插入和拔出。在每次吸痰前需吸纯氧3 min，吸引前要先将吸痰管前端浸入无菌蒸馏水并吸引少量，以此检查导管通畅与否，并能起到润滑导管的作用，随后缓慢在无负压条件下插入气道，当达到合适深度后退出导管1~2 cm，注意游离导管尖端不要损伤黏膜，边退边旋转吸引管，每次均在15 s之内完成，吸引负压保持80~120 mm Hg之间。? 2.3 呼吸机管路的管理 呼吸机管道污染是VAP病原体的主要来源之一。对同一患者使用的呼吸机回路管道的湿化罐需要48 h更换1次，回路管道要进行集中高压灭菌处理。流量传感器与呼吸机活瓣必须每天使用250 mg/L有效氯擦洗，主机气舱与面板使用酒精每天擦拭，过滤网一周清洗1次。对湿化液进行管理，保证呼吸机湿化器温度事宜，保持在50℃ 左右，合理的温度能预防病原菌在湿化器中的繁殖。湿化罐内装有无菌蒸馏水，每天更换一次。呼吸机通气环路中的冷凝水要勤换，因为它属于高污染物，其中的细菌大量均来自患者的口咽部，因此要将集液瓶置于呼吸环路的最低处，并定时换掉瓶内的冷凝水。? 2.4 预防口咽部及胃内细菌 口腔护理要在气囊充气的条件下进行，2~3次/d，依据口腔pH值选择合适的漱口液。确保气管插管以及套管切口周围皮肤的干燥洁净，切口处的纱布必须及时更换。鼻饲时应取半卧位30~45°的角度，每次量在300 ml以下，每天4~6次，小心滴入，并仔细观察是否出现胃潴留，对有些感觉胃胀不适或听不到腹部肠鸣音的患者要停止鼻饲，行胃肠减压，避免胃内容物反流进气管［2］。不要在鼻饲后立即放气，最好在鼻饲前或鼻饲6 h后放气，以防反流发生，并防止食物酸化。? 2.5 其他护理 正确对患者进行心理疏导，消除其恐惧焦虑心理，以便配合治疗与护理的开展。做好基础护理，定时翻身，活动四肢，保持皮肤完好，防止发生褥疮［3］。呼吸机相关性重症肺炎的危险因素比较多, 发病机制也比较复杂, 很难用一种或几种方法来完全预防, 所以,医务人员必须要加强严格的无菌操作, 始终注意呼吸道的通畅, 定时进行吸痰, 预防胃内容物的返流, 保证良好的营养支持, 预防发生应激性溃疡,