重症急性胰腺炎外科治疗时机及方式选择.docVIP

重症急性胰腺炎外科治疗时机及方式选择【摘要】 目的 探讨重症急性胰腺炎外科治疗的时机和方式选择。方法 回顾性分析1992年7月至2008年10月本院收治216例SAP患者的临床资料。结果 总并发症发生率为47.2%(102/216)，总死亡率为17.6(38/216)，总治愈率为82.4%(178/216)。结论 重症急性胰腺炎患者的病情进展快，治疗难度大，风险高，要高度重视外科治疗的时机及方法。早期治疗明显降低病死率及缩短住院时间，安全可行。 【关键词】 重症急性胰腺炎 重症急性胰腺炎(SAP)迄今仍是一种并发症多、死亡率高和治疗棘手的外科急症。近年来，对于SAP的治疗以达到一定的共识，形成了以“个体化治疗方案”为基础，按不同病因及不同病期进行处理的“综合治疗方案”。目前仍有部分病例采用非手术疗法难以凑效，尚需进一步外科干预。因此，应充分重视外科干预在治疗SAP中的作用，正确掌握SAP的外科干预时机、指征、方式选择。作者结合近年来治疗SAP的体会提出对其外科干预的一些看法。 1 临床资料 1.1 一般资料 1992年7月至2008年10月，本院收治216例SAP患者，均依据临床、生化并经CT明确诊断，符合全国统一的SAP诊断标准。其中男120例，女96例，年龄18-81岁，平均46.3岁。本组采用非手术治疗87例(40.3%)，外科干预治疗129例(59.7%)，其中包括：内镜治疗6例，经皮穿刺置管引流12例，腹腔镜手术32例，剖腹手术59例，联合治疗20例。 1.2 外科干预时机和指征 外科干预时机和指征如下：①爆发性胰腺炎(FAP)早期虽经非手术治疗，但脏器功能仍出现进行性损害或腹内高压及腹腔间室综合征难以缓解，应急诊手术；②胆源性胰腺炎有胆道梗阻者行急诊手术，或经内镜下Oddi括约肌切开取石并放置内支架或鼻胆管胆道引流，无胆道梗阻者后期行胆囊切除术；③在非手术治疗过程中，出现胰腺坏死感染、胰周脓肿等感染并发症，应及时中转手术；④无菌性坏死或胰腺假性囊肿，如病灶6 cm，或出现感染症状，或消化道压迫症状、全身反应症状，则应行外科干预[1-2]。 1.3 外科干预方式 ①内镜治疗：经内镜下Oddi括约肌切开取石并放置内支架3例，放置鼻胆管行胆道引流3例；②经皮穿刺置管引流：CT或B超引导下经皮穿刺置管引流12例；③腹腔镜治疗：早期SAP行经腹腔镜减压、引流、灌洗11例，后期对胆源性SAP行腹腔镜胆囊切除术21例；④剖腹手术：胰被膜切开、胰床松动加胰周腹腔多管引流、腹腔灌洗18例；胰被膜切开、胰床松动加胰腺坏死组织清除19例；胰被膜切开、胰床松动加胆道引流5例；胰被膜切开、胰床松动加胆道引流、胆囊切除5例；左右大麦氏切口引流6例；累及腹膜后者同时联合采用经后腰部腹膜后引流6例；⑤联合治疗：早期SAP行内镜治疗加后期剖腹胆囊切除、胆道探查10例；早期SAP行CT或B超引导下经皮穿刺置管引流，加中转胰被膜切开、胰床松动加胰腺坏死组织清除7例；早期SAP行经腹腔镜减压、引流、灌洗，加后期腹腔多部位切开引流3例。 2 结果 本组总并发症发生率为47.2%(102/216)，总死亡率为17.6%(38/216)，总治愈率为82.4%(178/216)。并发症发生率：非手术组为36.8%(32/87)，外科干预组为54.3%(70/129)，P0.05；死亡率：非手术组为16.1%(14/87)，外科干预组为18.6%(24/129)，P0.05；治愈率：非手术组为83.9%(73/87)，外科干预组为81.4%(105/129)，P0.05。非手术组，早期死亡原因为休克、急性肾功能衰竭(ARF)、急性呼吸窘迫综合征(ARDS)、脑病和多器官功能障碍综合征(MODS)，胆道梗阻或腹腔间室综合征难以缓解等原因造成手术时机延误或家属拒绝手术；后期死亡原因为全身感染和MODS。外科干预组死亡原因为MODS、感染、消化道瘘和腹腔内出血。治疗效果与外科干预时机、指征和方式的选择有直接关系。 3 讨论 3.1 外科干预在治疗SAP中的地位 由于90年代后治疗观念的改变，SAP的病死率显著下降，同时有不少较轻的SAP患者单纯经非手术治疗成功，相比之下，部分较重SAP在中转手术治疗后，往往病情复杂，病程较长，费用昂贵，使许多医生产生“手术治疗效果不好”的错觉，过度依赖非手术治疗。在目前治疗SAP过程中，确有过分强调非手术治疗、忽视外科干预手段的倾向，以致一些有手术指征的患者一等再等或心存侥幸，直到出现器官功能损害，甚至出现感染性休克或MODS，错失了最佳的手术时机，同时不及时手术引流也会增加消化道瘘、出血等局部并发症的发生，这些均严重影响了SAP的预后。笔者认为，以减轻腹腔及腹膜后压力、引流渗