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难治性肾病综合征患者165例原因研究【关键词】 肾病综合征;难治性;原因 难治性肾病综合征(RNS)是指符合肾病综合征诊断,经正规使用激素治疗后病情不能缓解(激素抵抗),或频繁复发(半年中复发2次或一年中复发3次),或激素依赖(足量激素可使病情缓解,一旦激素减量则复发)者[1]。大量蛋白尿是导致肾功能恶化的独立危险因素,如果大量蛋白尿得不到及时有效的控制,将导致并加速肾功能进行性减退,逐渐发展到终末期限肾功能衰竭。因此如何使RNS患者大量尿蛋白得以最大限度的减少,是控制慢性肾脏疾病的关键。本文将我院近10年来收治的165例RNS患者难治原因资料进行回顾性分析,总结如下。? 1 临床资料 1.1 一般资料 RNS165例均为广西壮族自治区人民医院肾内科1997年1月至2006年1月住院病例,符合诊断标准[1],除外乙肝病毒相关性肾炎、紫癜性肾炎、狼疮性肾炎等继发肾病。男96例,女69例;发病年龄18~81岁,平均(36.3±5.1)岁;激素抵抗63例,频繁复发67例,激素依赖35例。 1.2 辅助检查 所有患者均行肾穿刺病理活检,三大常规,血生化如肝肾功能、血糖、血脂全套、血浆蛋白,免疫三项,乙肝病毒检测,24 h尿蛋白定量,系统性红斑狼疮和消化道肿瘤等继发病变相关指标检查。 1.3 治疗 在给予肾病综合征一般治疗如抗凝、调整饮食、适量活动及对证治疗;ACEI减少尿蛋白的基础上给予强的松0.8~1 mg/(kg#8226;d)晨服,足量治疗8周,足量治疗后每2周减5 mg,减至25 mg/d时视病情维持3~6个月后,减量更慢,每4~6周减10%,减至10 mg/d维持半年至一年。 2 结果 对本组165例RNS患者的病理类型、激素使用情况、合并症等统计,具体见表1、表2。 表1 165例RNS病理类型与难治类型 病理类型 n(%)激素抵抗频繁复发 激素依赖 微小病变型(MCD) 16(9.70) 26 8 系膜增殖性肾小球肾炎(MsPGN) 21(12.73)2127 膜增殖性肾小球肾炎(MPGN)26(15.76)5165 IgM肾病(IgMN) 20(12.12) 1172 膜性肾病(MN)38(23.03) 19127 局灶节段性肾小球硬化(FSGS)36(21.82) 21114 IgA肾病(IgAN)8(4.85) 332 表2 165例RNS原因构成比(有同时存在2~3个因素者) 病例数目比例(%) 激素治疗不规范56 33.94 合并感染83 50.30 合并深静脉血栓21 12.73 合并继发性甲状腺功能减退19 11.52 合并急性肾功能衷竭 116.67 激素吸收障碍23 13.94 3 分析 3.1 病理类型难治 大量的临床经验表明,肾活检表现为重度系膜增殖性肾小球肾炎、膜增殖性肾小球肾炎、膜性肾病、局灶节段性肾小球硬化、IgM肾病等病理类型的肾病综合征,往往对激素反应差,易成为RNS。如其中局灶节段性肾小球硬化约有50%的患者对激素敏感,部分患者存在反复复发的难治情况[2]。本组165例患者中,以上几种病理类型的患者占85%以上。对于表现为病理类型为难治型的肾病综合征,可采用激素加CTX或CsA或MMF或来氟米特治疗,可使50%~80%患者的大量蛋白尿缓解[3,4]。微小病变型、轻度系膜增殖性肾小球肾炎虽然对激素敏感,但这两类型患者易于复发,常表现为激素依赖。 3.2 存在各种并发症 肾病综合征患者存在各种并发症,如感染、静脉血栓、继发性甲状腺功能减退、 急性肾功能衰竭等都会直接影响治疗效果,发展为RNS。 作者单位:530021广西壮族自治区人民医院肾内科 3.2.1 感染 感染是肾病综合征难以缓解或诱发肾病综合征复发的常见原因,本组病例中合并感染占50.30%。 由于肾病综合征患者本身存在低蛋白血症、免疫功能紊乱,加上大量免疫球蛋白、补体丢失,激素及细胞毒类药物应用,使机体抵抗力下降,容易合并感染,以呼吸道感染最常见。注意寻找感染病灶,选择敏感、无肾毒性的抗生素进行有效的抗感染治疗,也是使RNS患者缓解的关键。 3.2.2 静脉血栓 由于严重低蛋白血症,肝脏代偿性加速合成白蛋白,同时加速全成其他蛋白,造成体内凝血、抗凝血及纤溶系统紊乱;过度利尿使血液浓缩;高脂血症;血管内皮功能障碍等多种原因使患者存在高凝状态,易发生静脉血栓,影响肾脏的血液循环。虽然激素和其他免疫抑制剂的血浆浓度不低,但到达肾脏组织的药物浓度有限,直接影响肾病综合征的治疗效果,本组患者占12.73%。临床上的相当一部分对激素不敏感的患者经过积